抗菌药中毒性肾病的治疗

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　　1.抗生素引起的急性过敏性间质性肾炎的处理

　　(1)停用有关抗生素：轻症病例停用致敏药物后，AIN即能自发缓解。若需使用抗生素则应选择与这类药物无交叉反应的药物。

　　(2)应用肾上腺皮质激素：激素治疗常获得利尿、肾功能改善及血肌酐下降至正常之疗效。一般用药剂量为，泼尼松30～60mg/d，用药1个月左右，剂量不宜过大，疗程不宜过长。有个别报道用大剂量甲泼尼龙冲击治疗后急性肾衰缓解。由于大多数药物引起的急性间质性肾炎不用激素，单纯停药即能很快恢复，因此对激素应用要权衡利弊。

　　(3)使用细胞毒药物：有学者提出环磷酰胺或环孢素可用于治疗肾功能进行性恶化的病人，对激素没反应或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可于糖皮质激素治疗的2周内加用环磷酰胺，如用药5～6周肾功能仍无改善，则停药;如肾功能有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，时间不宜过长，累积量不超过6g。

　　(4)加强对症支持治疗和必要时作透析治疗：应用透析指征同一般急性肾衰：①无尿或少尿超过2天;②血清肌酐(Scr)442μmol/L;③BUN>21mmol/L;④二氧化碳结合力(CO2CP)<13mmol l="">6.5mmol/L;⑧有肺水肿或脑水肿先兆。通过透析可维持生命，从而赢得治疗时间。

　　2.抗生素引起的急性肾小管坏死的治疗

　　一般轻者只需停药及对症处理即可，停药后常在数周内康复;重者需要积极治疗。

　　(1)钙、镁、锌等两价阳离子对氨基糖苷类抗生素所致的肾毒性有保护作用，动物实验表明，在庆大霉素所致的ATN上，使用钙剂后，病理及化验改变均明显减轻，提示Ca2+具有防护作用。

　　(2)钙剂和维拉帕米(异搏定)合用：在使用庆大霉素同时，使用葡萄糖酸钙1g，3次/d，口服;维拉帕米(异搏定)40mg，3次/d，口服;对庆大肾毒性损害确有防护作用，钙剂防护的作用机制可能是减少肾小管细胞对庆大霉素的摄取;维拉帕米(异搏定)的防护作用可能与干扰庆大霉素和刷状缘膜的结合或影响细胞对其的吞饮过程有关。

　　(3)血管紧张素转换酶抑制剂：此类制剂(如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等)可抑制血管紧张素Ⅱ生成，阻滞管-球反馈，使激肽释放酶增加，改善肾血流，这种措施已用于临床。

　　(4)一般对症治疗：包括积极治疗原发病，控制感染、补充血容量、抗休克、纠正水电解质平衡，密切观察血压、尿量、心肺情况。一旦临床上怀疑有肾毒性，应立即停用抗生素。

　　(5)利尿治疗：

　　①可给予甘露醇(25g)或25%山梨醇125～250ml静脉快速滴注。

　　②呋塞米与甘露醇合用，有时可获得较好的利尿和利钠效果。临床对呋塞米反应差的患者，可考虑给予小剂量多巴胺或山莨菪碱，以增强利尿效果。动物实验证实，甘露醇和呋塞米可以改善肾内血流动力学异常和防止肾小管管型形成，其作用机制是甘露醇经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，它具有渗透性利尿和呋塞米抑制近曲小管至亨利襻肾小管水分重吸收，防止肾小管蛋白管型的形成，渗透性利尿使肾小管上皮细胞及肾间质的水肿减轻，从而使肾小管阻塞减轻，渗透性利尿可增加毒素的清除，对非少尿型急性肾衰可防止发展为少尿型。

　　③心房钠尿肽(心钠素)与甘露醇合用在ARF动物模型已被证明有改善肾功能的作用;通常把补液、甘露醇和呋塞米作为ATN早期防治的三步曲。

　　④中药治疗：使用中药的目的主要是活血化瘀，给予川芎、丹参等。有研究证实，冬虫夏草可明显促进体外肾小管上皮细胞的生长，能明显减轻庆大霉素所致大鼠ARF，预防卡那霉素所致大鼠的肾毒性，临床上对氨基糖苷类抗生素所致肾毒性有良好保护作用，可能对抗生素所致的间质性肾炎也有一定的治疗作用。

　　⑤使用促进细胞恢复与再生的药物：

　　A.腺嘌呤核苷酸类药物：腺嘌呤核苷酸促进受损细胞的结构恢复和肾功能恢复，是通过腺苷刺激DNA的合成和细胞生长因子的释放，促进受损的肾细胞的增殖与修复，使肾单位的上皮细胞再生。在ATN动物模型上，静脉输入ATP-MgCl2混合液后，使肾小管阻塞减轻，肾小管液反漏入间质减轻，恢复了肾单位组织的完整性。

　　B.氧自由基清除剂：在氨基糖苷类抗生素所致的ATN的机制中有氧自由基的作用，应用氧自由基清除剂(如别嘌醇、谷胱甘肽、奥古蛋白及维生素E等)可增加对氧自由基的清除，从而保护了受损的肾细胞。

　　C.前列腺素PGI或PGE可增加肾血流及肾小球滤过率，可以适当选用。

　　3.急性肾衰的治疗

　　当ARF已经形成时，应严格按照急性肾衰进行治疗，措施包括少尿期、多尿期、恢复期的治疗。虽然在是否要进行预防性透析问题上仍有争论，但透析仍是ATN最重要的治疗手段，是ATN急性肾衰抢救的最有效措施。透析治疗既可替代肾脏的排泄功能，又可将部分积聚于血浆中的药物透出，可使患者渡过少尿期、降低死亡率和缩短病程。20世纪50年代，ATN病死率高达80%以上，近年来，ATN病死率的大幅下降就是因为血液净化技术的发展。因此，多数学者主张尽早透析。

　　临床应用肾衰竭洗肾的方法有CAVH(持续性动静脉血滤)、CAVHD(持续性动静脉血液透析滤过)、CVVH(持续性静脉对静脉血滤)、HDF(血液透析滤过)、血液透析和腹膜透析等，血液透析使用的概率最多。

　　针对一些患者出现低血压、出血、血管条件差临床表现，适宜使用腹膜透析，因为该疗法具有简便、安全、经济等特点。

　　临床上许多患者都伴发出现听力减退、耳鸣、共济失调等，部分患者可进展为永久性肾功能衰竭。

　　4.预后

　　多数急性过敏性间质性肾炎预后良好，病变是可逆的。药物所致急性过敏性间质性肾炎，当停用致敏药物后，若能及时治疗，预后都很好，其临床综合征可自发缓解，肾小球功能(Scr及BUN)先恢复正常，而肾小管功能(如远端肾小管浓缩功能)的完全恢复可能需要数月。但如未能及时确定致病药物且及时停药，治疗不及时(药物过敏性AIN进展成慢性、肾间质出现纤维化的速度不一致，有的患者发展甚快，此应注意)，则肾功能继续恶化，部分患者可遗留肾功能不全，导致永久性损害最终进展为终末期肾衰。

　　急性过敏性间质性肾炎的预后取决于以下因素：

　　(1)皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度，弥漫浸润者预后差。

　　(2)浸润细胞中中性白细胞比例高，预后差。

　　(3)治疗后肾功能无改善者，血肌酐持续升高者预后差。

　　(4)病变累及肾小球和血管者预后差。

　　(5)治疗方案与预后密切相关，肾上腺皮质激素治疗配合透析疗法，可使病情迅速好转。

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