恐怖性焦虑障碍的治疗

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　　通常采用药物控制与心理行为综合治疗。

　　1.一般性心理治疗：心理教育、心理支持、保证等，对症状较轻者可有较好疗效。治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所。

　　2.认知行为疗法：行为疗法主要用于消除其回避行为，多以暴露疗法为主。酌情选用系统脱敏疗法或冲击疗法，同时配合反应防止技术。

　　3.药物治疗：选用某些抗焦虑药和抗抑郁剂。

　　3.1.抗焦虑药物：如苯二氮卓类的阿普唑仑劳拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等，以及丁螺环酮，选择性5-HT回吸收抑制剂盐酸氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂文法拉辛(万拉法新)鵻5-HT增强剂塞萘普汀等。常用苯二氮卓类药物，可选用口服阿普唑仑1.2～2.4mg/d健康搜索。或选用口服丁螺环酮15～45mg/d。

　　3.2.抗抑郁药：可选用口服丙米嗪150～250mg/d口服苯乙肼45～90mg/d。

　　3.3.对艺术家教师的表演焦虑于上台前或在进入公共场所、当众讲话前0.5～2h口服β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)20mg，有良好的镇静作用可使心悸震颤因害怕而发抖等症状反应减轻。

　　4.广场恐怖症治疗：广场恐怖症的治疗原则是首先排除抑郁障碍，因为抑郁障碍患者中常见广场恐怖症状的存在。其次是行为、认知治疗与药物治疗的使用。一般心理治疗，认知行为疗法和药物治疗3方面。

　　4.1.一般心理治疗如心理教育(psycho education)，保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所;减少回避行为则需要采取有针对性的认知行为疗法。

　　4.2.认知行为疗法 ①暴露疗法无惊恐发作的广场恐怖症以暴露疗法为主。回避是广场恐惧持续存在的首要因素，应竭力鼓励患者回到回避的场合。临床常用的是“暴露疗法”。②焦虑控制焦虑控制的方法可使患者在所害怕的场合停留足够的时间，该方法包括放松(主要为呼吸控制-缓慢呼吸的练习)和其他应对技巧。如仍不足以控制焦虑，可在暴露前用一些苯二氮卓类药物。但在暴露疗法中服用药物的患者在停止用药后会有部分复发，并且，治疗的目的是鼓励患者的自助能力，而非依赖抗焦虑药物。伴有多次惊恐发作的广场恐惧患者对暴露疗法效果不佳。在暴露治疗中，惊恐发作可用药物控制。

　　4.3.药物治疗有惊恐发作的患者宜先采用抗惊恐的药物治疗。苯二氮卓类(如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮)，选择性5-羟色胺回收抑制剂(如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)、单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可选择使用。

　　5.社交恐怖症治疗：关键在于让患者学会控制焦虑并接受这一点，即如果他们因焦虑而有不妥当的表现，他们的朋友和同事也不会为难他们，只是会认为患者有些困扰。尽管目前有关社交恐怖症治疗的文献报道不很多，但“暴露”仍作为治疗此类障碍的主要方法。有3种技术：暴露、认知重建和社交技能训练可用于治疗社交恐怖症。社交技巧训练，为一种综合暴露措施，其中包括示范、行为演练、强化，以及练习言语和非言语性沟通等技术，可以用于沟通和情绪表露严重缺乏的患者。已有对照研究表明，对于害怕约会、怕见陌生人或参加集体聚会的患者，采用练习和实践如何约会等技术非常有效。当让患者暴露在一些会诱发焦虑的社交场合时，需要练习一些人际交往和沟通的技术，因为将暴露和社交技巧训练截然分开往往是不大可能的。

　　5.1.暴露疗法包括默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例宜先从默想暴露开始。由治疗者用语言诱导患者，想象他进入恐惧的社交或表演场所。让患者的焦虑情绪逐渐减轻以后，再转为现场暴露;即鼓励患者重新进入他恐惧的场所，让他逐渐适应。

　　5.2.认知重建主要针对自我概念很差，害怕别人负面评价的患者，与暴露疗法合并使用效果较好。

　　5.3.社交技能训练采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在社交场合的焦虑。以上3种技术并非每例患者全都适用。慢性病例可先用现场暴露，然后选择适当时机进行认知重建。

　　5.4.药物治疗多种药物对社交恐怖症有效。

　　5.4.1.单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可有长期疗效但也有部分停药后复发，尤其是服用时需注意饮食及药物的相互作用。Liebowitg(1992)报告苯乙肼对2/3的社交恐怖症患者有效。剂量为45～90mg/，对社交恐怖与广场恐怖混合状态，社交恐怖合并非典型抑郁症以及惊恐发作均有效。可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐怖症也有良好效果且不像前者无需限制饮食也无高血压危象发生的合并症。

　　5.4.2.选择性5-羟色胺回收抑制剂：近年来有对照研究提示SSRI(特别是帕罗西汀)对社交恐惧有效氟伏沙明(150mg/d)、舍曲林(50～200mg/d)氟西汀(20～60mg/d)、帕罗西汀(20～60mg/d)均对社交恐怖症有效。合并抑郁症惊恐障碍、强迫症的病例也可选用。

　　5.4.3.苯二氮卓类：已在临床广泛使用。有人报告氯硝西泮0.5～3mg/d，对78%社交恐怖症患者有效阿普唑仑、劳拉西泮(罗拉)也有一定效果。

　　5.4.4.丁螺环酮：对社交恐怖症合并广泛性焦虑者可以选用。

　　5.4.5.β受体阻滞剂：对减轻表演艺术家演说家教师的表演焦虑(performanceanxiety)很有效。在上台表演或讲演前0.5～2h口服普萘洛尔20mg，可减轻心悸震颤因害怕而发抖等反应。对广泛社交恐怖症通常无效。有关药物治疗方面抗焦虑药(苯二氮卓类)可短期缓解症状如在参加重要社交场合时应用可减轻焦虑，但因有药物依赖不能长期使用。

　　6.物体恐怖症治疗：较好选用认知行为疗法。以暴露疗法为主，可选择现场暴露或默想暴露，方法包括：系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术。可以个别治疗，也可集体治疗。物体恐怖症处理的策略将因人而异，通常特定恐怖症的处理常包括以下内容：

　　6.1.对病情不断进行评估，比如询问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐惧情境时，让患者自己评定焦虑程度(焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑)。

　　6.2.根据患者需要进行焦虑的健康宣教。

　　6.3.提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习这些技能，如控制呼吸-缓慢呼吸的练习，以及放松训练。

　　6.4.逐级暴露。例如患者害怕蛇可根据其害怕的情况逐步安排下列每一等级：①看蛇的照片;②触摸蛇的照片;③在动物园看蛇;④触摸假蛇;⑤通过一块玻璃触摸蛇(即一只手在玻璃的一边蛇在玻璃的另一边);⑥想象触摸蛇将有怎样的感觉(有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等);⑦触摸无伤害性的蛇。

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