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小儿急性胰腺炎的治疗

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　　一、非手术治疗

　　为主要治疗措施，

　　目的：减少胰液分泌和使胰腺休息。

　　治疗塬则：尽量通过禁食、胃肠减压及应用酶的抑制剂等减少胰腺酶的分泌，从而停止胰腺的自身消化。同时防止继发感染、缓解疼痛、纠正水、电解质紊乱、维持主要脏器功能。

　　1、抑制胰腺外分泌：

　　(1)禁食和胃肠减压：

　　①.禁食：直到腹痛消失可开始进少量流质。

　　②.胃肠减压：恶心、呕吐较明显，重症者需持续胃肠减压。减少胰液分泌，而且减轻呕吐及肠胀气。

　　(2)缓解疼痛：

　　一般优选抗胆碱能药，可以解痉止痛、抑制胰腺分泌。常用者有山莨菪碱(654-2)、阿托品等，可减少胃酸和胰液分泌。亦可用哌替啶(度冷丁)止痛。

　　A.阿托品：每次0.01～0.02mg/kg，较大不超过0.4mg，必要时可4～6h重复1次。

　　B.哌替啶：剂量每次1～2mg/kg，肌内注射，必要时4～8h重复1次。适用于2岁以上腹痛严重者。

　　C.氯丙嗪：如仍不能止痛，可同时加用氯丙嗪1mg/kg。

　　D.吗啡因禁忌使用。

　　(3)抑制胰酶药物：

　　①生长抑素合成衍生物：

　　治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好，效应明显优于抑肽酶。对于急性水肿型胰腺炎，因预后良好，一般无须给予生长抑素。

　　作用：

　　抑制胰液、胃液的分泌。

　　松弛Oddi括约肌。

　　刺激肝、脾及循环中网状内皮细胞系统活性。

　　阻止血小板活化因子产生后引起的毛细血管渗漏综合征。

　　a.奥曲肽(善得定)：成人每次0.1～0.15mg，每6小时皮下注射1次，一般用3～7天。

　　b.生长抑素(施他宁)：成人首剂250g加入生理盐水或5%葡萄糖10ml在3～5min缓慢静脉注射，以后持续静脉滴注，按250g/h的速度治疗5～7天或至病情稳定。

　　②.抑肽酶：

　　仅早期缓慢静脉滴注有一定效果。但使用时慎防过敏反应。

　　作用：抑制纤维蛋白溶解，预防和治疗各种纤维蛋白溶解引起的急性出血，并阻断休克发生中的血管活性因子作用。

　　每天1万～5万U，连用7～9天，可减轻休克，防止恶化。在尿淀粉酶恢复正常后，宜再给药2～3天。

　　(4)应用H2受体阻滞药和H -K -ATP酶抑制剂：

　　此类药物有雷尼替丁(ranitidine)、西咪替丁(cimetidine)、奥美拉唑(omeprazole)等。

　　作用：减少胃酸分泌，从而减少促胰液素分泌。并且可防止应激性胃黏膜病变的发生。

　　(5)应用胆囊收缩素受体拮抗药：丙谷胺(proglumide)可明显减轻急性胰腺炎的病理改变及改善症状。

　　3、应用抑制胰酶活性的药物：

　　适用于较重型的急性胰腺炎早期治疗，大量静脉给药。对已发生坏死者，则无作用。

　　(1)抑肽酶：见上述资料。

　　(2)生长抑素合成衍生物：见上述资料。

　　(3)加贝酯(gabexate mesilate)

　　作用：抑制胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白酶等。还有松弛Oddi括约肌等功能。

　　成人的用量为每次100mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每天3次，症状缓解后每天100mg静脉滴注。速度控制在每小时1mg/kg左右，最快不超过每小时2.5mg/kg。

　　4、控制胰腺感染：

　　常规应用抗生素治疗导致胰腺炎发生的感染因素及对急性胰腺炎合并周围组织感染的治疗。

　　优选可选用头孢类抗生素如头孢噻肟、头孢哌酮;亚胺培南/西司他丁钠(imipenem-cilastatin;泰能，tienam)、环丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin;泰利必妥，tarivid)等，厌氧菌感染可用甲硝唑(metronidazole)。

　　注意事项：

　　抗生素的选用既要考虑对引起胰腺感染菌种的敏感性，又要考虑在胰腺有较好的渗透性。

　　重型胰腺炎尤须加强抗感染治疗，应给予足量广谱抗生素。

　　5、维持血容量及水、电解质的平衡：

　　脱水严重或出现休克：先恢复血容量，按10～20ml/kg输入2∶1溶液、血浆或全血等。应在30～60min内输入，8～10h内应纠正其累积损失。

　　休克：应用多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、山莨菪碱(anisodamine)等抗治疗。

　　有尿后：注意热量、维生素供给。补钾，并防治低钙血症、高糖血症等。

　　注意事项：不可输给高渗葡萄糖，以免刺激胰岛，加重糖代谢紊乱及低血钾。

　　6、应用肾上腺糖皮质激素：因为可以引起胰腺炎，仅适用于合并唿吸窘迫综合征和出血坏死型胰腺炎伴有休克患者。

　　7、腹膜灌洗(peritoneal lavage)：

　　清除或减少腹膜渗出物中大量有害的血管活性因子。但作用尚不肯定。

　　8、静脉高营养：

　　适用于重症胰腺炎，可予静脉高营养。

　　优点：补充代谢需要，增强机体免疫功能，减少胃肠负担，有利于外科手术治疗。

　　脂肪乳剂有利于补充代谢需要，有利于重型胰腺炎的恢复，可适量给予。

　　二、胰外器官损害的治疗

　　(1)心血管系统损害的治疗：对症治疗为主。

　　(2)胸部并发症的治疗：

　　①胸腔积液：

　　如果2周之内积液量不多，不用处理。如积液量较多，并有临床症状应穿刺或手术引流。长期胸腔积液如果不影响唿吸也可不处理。

　　②唿吸功能不全：

　　早期有低氧血症而临床肺部症状不明显，经吸氧治疗后，低氧血症在1周后可以好转。

　　如发生急性唿吸衰竭，病人唿吸困难逐渐加重，肺部X线检查又有肺浸润、肺不张、肺水肿等表现，应用人工唿吸机。

　　③肺不张：

　　小范围：可以随胰腺炎的好转而恢复。

　　严重：需要人工唿吸机治疗。

　　(3)肝功能损害的治疗：

　　肝脏损害的临床症状主要是黄疸。目前对肝功能损害的治疗尚无特效方法，一般都以保肝治疗为主。

　　(4)胰性脑病(pancreatic encephalopathy)：

　　先治疗急性胰腺炎，并才用神经营养和保护药物(胞磷胆碱)以促中枢神经代谢。必要时可应用镇静药物(巴比妥类药物)。

　　(5)肾脏损害的治疗：

　　出现轻度肾小管或肾小球功能异常至致命性急性肾功能衰竭。临床症状：氮质血症、肾小管性蛋白尿。

　　肾小管或肾小球功能异常可随病情的好转而恢复。但发生肾功能衰竭时，早期须要补充血容量，并适当应用利尿剂、血管扩张剂，必要时进行腹膜透析和血液透析。

　　三、手术治疗

　　小儿机体代偿能力有限，早期病变相对局限，全身中毒症状轻，对手术耐受性相对较好。

　　手术方式：腹腔灌洗引流术、坏死组织清除术等。

　　(1)手术指征：

　　①诊断不明确，特别与外科急腹症(如肠梗阻和胃穿孔等)鉴别有困难者。需剖腹探查、尽早手术。

　　③并发局限脓肿及巨大胰腺假性囊肿者。须行切开引流、或与消化道行内引流术。

　　②有腹腔内渗出和肠麻痹

　　内科治疗无好转：可作腹膜后或腹腔引流;

　　非手术治疗无效，高热持续不煺，精神不好、腹胀、腹肌紧张、压痛不减轻或确诊为急性出血性胰腺炎者：须手术探查，同时腹腔引流。

　　④黄疸加深，合并胆总管结石梗阻和胆道化脓性感染者。

　　(2)手术塬则：

　　争取早期手术，清除坏死的胰腺及其周围被胰酶消化的组织，清除对组织的消化及中毒。

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