前十字韧带损伤的治疗

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　　ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗，1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱，较好早期手术治疗，这样交叉韧带功能恢复较好。

　　1.非手术治疗单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练。

　　2.手术治疗

　　(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：

　　①胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。

　　②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

　　③膝关节脱位，ACL断裂合并PCL、LCL断裂，宜早期修复LCL，如PCLⅢ度损伤，则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。

　　(2)ACL修复方法：

　　①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。

　　②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧。将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，结扎固定于患膝屈曲30°位。

　　③韧带实质断裂修复：急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头，分别用Bunnel法缝合固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定。大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。

　　④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定。

　　术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。

　　由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异。在笔者的病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为较好，皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果，就不如前者。其原因有二：①撕脱骨折愈合比韧带愈合快，外固定时间稍短，关节活动功能较早恢复;②两种方法对韧带附着点的修复不同。如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后，韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。

　　3.陈旧性ACL损伤陈旧性ACL损伤有两种情况：

　　(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕组织，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意。时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位。笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。

　　(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定。膝关节活动正常。

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