眼科重症肌无力的治疗

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　　1.药物治疗：

　　1.1.抗胆碱酯酶药物：是治疗本病最主要的药物。此类药物能抑制乙酰胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的破坏，增加乙酰胆碱与AChR的结合，从而提高神经肌肉的兴奋性，达到改善症状的目的。目前常用的药物有3种：新斯的明(neostigmine)、溴吡斯的明(pyridostigmine)及安贝氯胺(mytelase)。新斯的明片一般用量是15～45mg，3～4次/d，作用时间较短，过量易出现腹痛、腹泻等毒蕈碱样副作用，同时服用适量的阿托品可减轻上述副作用。此药主要适用于初期轻症病例及急性加重病例，可与其他抗胆碱酯酶药物合用。溴吡斯的明每次服用量为60mg，3次/d，此药作用时间较长，副作用也较轻，对上睑下垂延髓肌麻痹效果好，安全范围大。安贝氯胺作用时间长，安全范围小，易引起蓄积中毒，宜小剂量开始，常用于全身型重症肌无力，每次服用量5～10mg，3次/d。应用上述药物至病情稳定缓解后，可酌情减量或完全停用。

　　此外，可用0.5%及1%溴化双斯的明作为点眼用，为治疗本病上睑下垂的优选药物。为了增加抗胆碱酯酶药物的效果或减少抗胆碱酯酶药物的用量，可联合应用麻黄碱、胍乙啶(guanidine)、螺内酯(spironolaction)等药物，这些药物有增加神经末梢游离乙酰胆碱的作用，但与抗胆碱酯酶药物相比，作用较弱。钙剂能保持细胞内的钙离子浓度，在联合用药中效果较好。另有一大类药物，包括突触受体竞争剂、肌膜抑制剂与呼吸抑制剂，如中枢神经系统抑制剂、抗心律失常药和一些抗生素类(尤其是链霉素族)药，有类似箭毒样作用或镁的作用，能抑制乙酰胆碱，在应用抗胆碱酯酶药物时，应禁用。

　　1.2.皮质类固醇药物：目前广泛应用于全身型和眼肌型重症肌无力的治疗。国内有人应用泼尼松大剂量疗法治疗眼肌型重症肌无力8例，治愈6例，2例显效。眼睑下垂于治疗后6～18天开始好转，眼球运动障碍18～26天消失。上睑下垂一般治疗后5～14天改善，眼球运动障碍2～5周改善或消失。崔国义报道43例，治愈和基本治愈35例，占81.4%，复发8例占22.9%。

　　1.2.1.皮质类固醇治疗重症肌无力的机制为：

　　纠正胸腺免疫功能的异常;

　　抑制胸腺生发中心的形成;

　　改善受胸腺调节的淋巴细胞的免疫功能;

　　抑制血清中运动终板抗体的产生;

　　促进神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，从而改善神经肌肉的传导功能。实验证实了糖皮质激素可使胸腺细胞核固缩、深染、核裂。通过糖皮质激素受体(CGP)的作用，影响胸腺细胞周期相关蛋白的合成，进而诱导免疫细胞凋亡，胸腺萎缩，造成免疫功能抑制。

　　1.2.2.皮质类固醇的用法有两种：

　　渐增法：适用于门诊病人。方法是每天口服泼尼松10～20mg，每周增加1次剂量，约1个月剂量可增至70～100mg，再改为隔天顿服。

　　递减法：开始量为泼尼松100～200mg，或地塞米松10～15mg，每天或隔天晨顿服1次。见效后逐渐减量。一般主张持续大剂量2～3个月后逐渐减量，避免停药后而导致复发或危象的发生。15岁以下的患儿隔天服2～3mg/kg，经用15～20次，症状改善后逐渐减量至停药。亦可用促肾上腺皮质激素，每天肌内注射或静脉滴注50～200U，连用10～15天后，改为每周1次，以巩固疗效。

　　大剂量皮质类固醇的应用，特别是初期病例，病情可能加重，需作好气管切开和人工呼吸的准备，并注意限钠和补钾，加服氢氧化铝凝胶，给予高蛋白饮食等措施，防止诱发肌无力危象和胃出血等严重并发症。

　　1.3.其他免疫抑制剂：如环磷酰胺每天200mg静脉注射或口服;硫唑嘌呤50～150mg/d，口服;6-硫基嘌呤用量是100～200mg/d，2～3次/d。应用此类药物应注意白细胞计数，血小板数和出凝血时间等变化。

　　1.4.联合用药：溴吡斯的明、泼尼松、环磷酰胺均用上述口服剂量的半量，并用递减法减量至半年停药。联合用药有如下优点：

　　1.4.1.减少用药剂量;

　　1.4.2.避免了因长期应用皮质类固醇引起的肥胖、多毛、抵抗力下降及抗肿瘤药物引起的白细胞减少、继发感染等并发症，避免了肌无力危象的发生;

　　1.4.3.有明显的抗复发作用。

　　1.5.治疗甲状腺功能亢进的药物：因为常在控制并发的甲状腺功能亢进症后，重症肌无力可有所好转。故常用抗甲状腺药物、硫脲类和咪唑类，如甲硫氧嘧啶、加巯咪唑等。

　　2.去血浆疗法：

　　因血液循环中的AChR抗体在重症肌无力中起重要作用，用去血浆疗法可将抗体除去，以达治疗目的。临床上发现此法也是暂时的，去血浆治疗后抗体效价又立即上升，故现已少用。

　　3.放射治疗：

　　全身应用小剂量X线照射破坏周围淋巴细胞而达到治疗目的，主要适用于不宜作胸腺切除的病例，每天2Gy，隔天1次，总剂量为3～5Gy。

　　4.手术治疗：

　　4.1.上睑下垂与斜视的矫正：对于眼肌型重症肌无力的手术治疗应具备如下条件：

　　4.1.1.对抗胆碱酯酶药及皮质类固醇药物治疗无反应;

　　4.1.2.对滕喜龙无反应;

　　4.1.3.上睑下垂及麻痹性斜视症状稳定半年以上;

　　4.1.4.有发生弱视的危险性或复视明显者。至于手术方法，上睑下垂可行提上睑肌前徙术或额肌悬吊术，慎用缩短术;斜视可行麻痹肌前徙术，拮抗肌后徙术。

　　4.2.胸腺切除：病人年龄在40岁以下，病程少于5年，对抗胆碱酯酶药物治疗效果不显著者，可做胸腺切除术。此外，胸腺切除是胸腺瘤的适应证，越早越好，无胸腺瘤的本病患者多数也有胸腺增生，故凡对药物治疗效果较差者，可考虑胸腺切除。有人主张把胸腺切除术作为眼肌型以外患者的常规治疗，因药物难以根治，副作用亦多，故不如在病情未发展到严重时施行手术。术后近期病情可能加重，甚至诱发肌无力危象，应注意急救。

　　5.弱视的治疗：

　　5岁以下的重症肌无力患儿易发生弱视，弱视原因与上睑下垂(尤其单眼)和斜视有关，在用药物治疗重症肌无力的同时应积极进行弱视治疗。

　　对诊断明确的患者，凡能影响神经肌肉传导功能的药物应避免应用，如：氨基糖甙类抗生素——链霉素、卡那霉素及庆大霉素等，多肽类多黏菌素、四环素类——金霉素、土霉素，以及降低肌膜兴奋性类药物——奎宁、奎尼丁、普罗卡因等。此外禁用心得安、苯妥英钠及青霉胺等。

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