先天性腹壁肌肉发育不良的治疗

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　　在治疗先天性腹肌发育不良的方案中，应首先重点治疗威胁生命的肺功能发育不良及肾功能不良，随后考虑先天性腹肌发育不良的修复。

　　1、呼吸功能不全的对症治疗

　　给氧、清除呼吸道内的分泌物，必要时用呼吸机辅助呼吸。少数发育不良的肺可逐渐发育，肺功能逐渐改善。

　　2、保护肾功能

　　尽早解除尿路梗阻，积极防治泌尿系感染，是保护肾功能的优选疗法。在患儿情况较差、梗阻较严重时，应作急症手术，在梗阻的近侧作肾、输尿管或膀胱造瘘术，以分流尿液到体外。待以后一般情况改善时，再手术根治梗阻。根治手术的方法很多。应根据病变的情况酌情选择。

　　肾功能不全者，出现无尿或少尿，即使是新生儿，也可长期作腹膜透析，以治疗尿毒症。肾衰竭者，可进行同种异体肾移植术。

　　3、轻度腹肌发育不良的治疗

　　体态尚可，劳动不受限制者，不需治疗，也可穿弹性腹带或内衣。局部腹肌发育不良已形成腹壁疝者，应作局部修补术。

　　4、严重腹肌发育不良的重建手术

　　手术方法主要有以下3类：

　　(1)Ehrlich术：手术取腹正中切口，上起自胸骨剑突，下达耻骨联合。为了同时行隐睾下降术和(或)修整其他泌尿系畸形，可在切口的下端两侧分别作短的横切口。锐器向两侧游离皮肤及皮下组织，直到腹部外侧，接近腋中线。操作时不可损伤筋膜，仔细止血。切除脐，将两侧的筋膜缘尽量牵拉到对侧腰前方，置褥式缝合线。用拉钩保护，将腹内器官纳入腹腔，避免被缝针损伤。拉紧缝线打结。至此腹前壁已加固成两层重叠的腹肌筋膜。切除多余的皮肤，置皮下橡皮条引流，缝合皮肤。

　　如切掉脐部，影响美观，对患者的心理有不良刺激，遂设计改良手术方法，保留脐。保留脐的手术与原始手术的区别是在切开皮肤时，围绕脐周作圆形切口，使脐及其基底的诸韧带附着在一侧肌筋膜缘上。作重叠缝合时，毫无困难地置脐于腹中线的原位。

　　(2)Mongort术：手术步骤：①切除多余的皮肤。在腹中部作杏仁状切口，切口上端起自胸骨剑突，下端止于耻骨联合。如果患者的腹肌发育不良是不对称的，切口应偏移向较严重的一侧。保留脐，全层切除皮肤，露出肌筋膜层。②在腹部两侧作自上而下的直切口。在杏仁切口的两侧边缘，切开腹肌筋膜及腹膜(往往在筋膜层间见不到肌肉组织，分不清各层筋膜及腹膜)，该切口不会损伤腹壁上、下动脉。腹正中自上至下保留一条筋膜片，也完整地保留了脐和与之相连的韧带。通过此切口，可同时进行必要的隐睾下降术和肾盂成形术。③关闭腹腔。将腹正中的筋膜片缝合固定在腹一侧的肌筋膜上。仔细止血后，牵拉两侧的肌筋膜边缘至腹正中肌筋膜片的前面，在腹中线边对边缝合。最后缝合皮肤。

　　该法的优点是保留了较坚强的腹直肌及其筋膜鞘，保留了脐。

　　(3)Randolph手术：术前作腹部肌肉的肌电图，以了解各部位肌肉的功能，并在下腹部功能较差的肌肉上缘，划出标记。患儿仰卧，抬高下肢，只让头及胸背部接触手术台。广泛消毒皮肤，铺手术巾。作双重“U”形横切口，先作下面的切口，起自第12肋与脊柱间，斜向下外，沿髂嵴前部，经腹股沟，到耻骨联合。在对侧作同样的切口，两侧切口在耻骨联合会合。切开腹壁全层，打开腹腔。顺便完成睾丸下降术和(或)泌尿系畸形矫治术，随后作上面的横切口。该切口和下面的切口起自相同的地方。逐渐向下、向外、向前呈弧形，到达腹中线，与对侧上面的切口相联合，成为完整的“U”形。切口在腹中部的位置，既应考虑肌电图描记的腹肌功能，也应根据腹膨隆的程度来决定。切口太低术后腹外形改善不理想，太高可能过多地切除有功能的腹肌，也可能影响切口缝合的紧张度。经此切口，切除多余的全层腹壁。缝合腹壁切口时，在耻骨结节及髂嵴前部，应将肌肉与骨膜牢固缝合，形成新的肌肉附着点。缝合过程中需将各层腹筋膜及腹肌逐层严密对合，最后缝合皮下组织及皮肤。术后插胃管，作胃肠减压。

　　该手术在肌电图指引下，保留了有功能的腹壁肌肉，设置的切口保护了支配肌肉的神经，可同时行隐睾和上尿路畸形手术。缺点有术后脐部下移，腰部仍膨隆，上腹部的皮肤皱襞仍较多等。

　　对全腹肌发育不良综合征病儿多主张行保守治疗，即应用弹力绷带或腹带包扎腹部，保护内脏器官防止损伤，利于患儿行走。手术治疗多针对严重泌尿畸形或尿路梗阻者。部分局部腹壁缺如病例在发育过程中可自行闭合。对于腹壁局限性全层肌肉缺损已形成腹壁疝者，应行腹壁修补术，不合并泌尿系畸形或畸形较轻者行腹壁修补术后，泌尿系症状可逐渐好转。前腹壁一侧或两侧肌肉完全缺如者可行腹壁折叠术。亦有用人工材料或自身材料修补腹壁缺损，并获得了较好疗效。

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