嵌顿性腹股沟斜疝的治疗

　　1.手法复位 一般情况下，嵌顿疝一经确诊即应急诊手术，解除嵌顿，以防肠坏死。仅在下列情况下可先试行手法复位。

　　(1)适应证：嵌顿时间在3～4h以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄者。

　　(2)复位方法：给予患者足量的解痉剂及镇静剂，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安静入睡;令患者仰卧、头低脚高位(抬高床尾20°);术者一手轻柔外环处，以减轻局部水肿，使肌肉松弛;然后在外环处用拇、食指固定疝蒂。另一手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉，然后疝块消失，有时可听到“咕噜”声。此后腹胀减轻，排气排便。2～3天后局部组织水肿消退，可考虑手术治疗。

　　(3)注意事项：行手法复位时应注意以下问题：①高度怀疑绞窄者不可试用手法复位。②切忌粗暴挤压疝块，以免挤破肠管，使肠管回纳后造成弥漫性腹膜炎。③回纳后继续观察24～48h。临床上某些患者疝嵌顿的时间不长，可能亦无肠绞窄表现，但由于疝环压迫肠壁，已形成条形坏死，复位后因肠管胀气，可出现迟发性破裂，所以复位后需严密观察腹部病情变化。④手法复位失败者应积极准备手术治疗。手法复位成功率可达97.1%。

　　(4)手法复位合并症：

　　①肠穿孔：手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张，面色苍白等情况，行腹部透视膈下有游离气体，应立即收入院急诊手术。有资料记载，小儿腹股沟疝手法复位后肠穿孔的发生率占0.3%。

　　②便血：因嵌顿的肠管黏膜水肿、出血、复位后有血便，经止血药及输液、禁食等治疗可缓解。

　　③发热：手法复位后第1天，患者可有发热，可能与嵌顿肠管内渗出再吸收有关，适当给予抗生素治疗。

　　2.手术治疗

　　(1)适应证：嵌顿疝如有下列情况应紧急手术：①嵌顿时间已超过12h者;②疝发生嵌顿已有便血，或全身情况严重者;③女孩嵌顿疝，因其疝内容常常是卵巢和输卵管，多不能手法复位;④新生儿嵌顿疝因不能明确发病时间，往往是发病很久才发现，而且肠管及睾丸发生坏死率很高;⑤手法复位未成功者。

　　(2)手术方法：

　　①术前准备：补液纠正水电解质紊乱;置胃管胃肠减压;给予广谱抗生素。

　　②手术：宜在全麻或硬膜外麻醉下进行，切口要能完全暴露疝块。术中应剪开内环外侧，尽快解除疝内容物的嵌顿状态。同时须将疝内容物轻轻按住，防止还纳腹腔;将疝内物远近两端约20cm的肠管牵出观察，包括：肠管的色泽、肠管的张力、肠壁的蠕动及蠕动肠壁能否通过嵌闭肠曲、肠系膜血管搏动、疝囊内的渗液是否混浊、带有臭味等。如嵌顿的肠襻较多，还应检查位于腹腔内的中间肠襻是否坏死，警惕逆行性嵌顿的发生。若怀疑坏死时，可在肠系膜根部注射适量0.25%普鲁卡因5～10ml，同时用温热生理盐水热敷肠管，也可将肠管暂时放入腹腔内，观察15～20min后，如肠管转为红色，肠蠕动及肠系膜动脉搏动恢复，可送回腹腔，然后按一般复发性疝处理。经上述处理，肠管仍不能肯定活力，则按肠管坏死处理。

　　绞窄性疝，肠管已坏死、穿孔致疝囊积脓和疝囊被盖组织发生炎症时，应行局部切开引流。此时，勿切开嵌顿环，防止肠管回纳腹腔，引起腹膜炎。若局部引流后，肠梗阻并未解除，应作腹部探查，酌情施行肠切除吻合术，或施行病变肠管远近两侧正常组织肠管间侧侧吻合，待病情好转，再切除坏死肠管。绞窄疝仅肠坏死者，可施行肠切除吻合术，但不宜做疝修补术，仅行疝囊高位结扎，因手术区污染严重以免因感染致修补失败。

　　此外，少数嵌顿性或绞窄性疝，因麻醉后疝环松弛，加之消毒时挤压局部，致肠管回缩入腹腔，手术切开疝囊无内容物。此时必须仔细探查肠管或大网膜，必要时另作腹部切口，确定被嵌顿肠管或大网膜是否坏死，而作相应处理。

　　大网膜出血严重，或睾丸坏死者，应予以切除。

　　(3)术中副损伤的原因和预防：

　　①肠管损伤：由于疝内容物肠管未完全还纳，特别是难复性疝，肠管与疝囊有粘连，嵌顿疝时，切开疝囊可能误将肠管切破，故在切开疝囊前，应用镊子将疝囊提起，确定下面无肠管后再切开;嵌顿疝内环狭窄又未松解，勉强还纳易将水肿脆弱的肠壁损伤，造成浆肌层撕裂，故应在内环充分松解的情况下还纳肠管，如有浆肌层撕裂，应及时缝合;缝合结扎疝囊颈时，特别是麻醉不理想，呼吸不平稳时，肠管向外突出，易将其刺伤或误扎，故应在直视下缝扎疝囊颈;另外对滑疝如肠管游离不充分，也易误伤误扎。

　　②输精管损伤：小儿的精索不像成人那样呈束状，血管与输精管分散贴敷于疝囊的外下方，输精管很细，呈银白色，屈曲状，术中如不仔细辨认，偶可发生损伤。造成输精管损伤的原因可能为：游离疝囊时，误将输精管当成纤维条索而切断;未把输精管从疝囊壁上分开即横断疝囊;输精管游离不够高，未达疝囊颈部，缝扎疝囊颈时被误扎。

　　③膀胱损伤：疝手术时偶可损伤膀胱，如小儿膀胱位置较高，壁较薄，靠近前腹壁;术前未排尿，致使膀胱充盈;皮肤切口偏内，外环显露不清，有时可将膀胱提出，误认为疝囊而切破，故应十分注意。在分不清疝囊和膀胱时，应行穿刺或导尿，切忌盲目切开。膀胱被切开后，应立即进行修补手术，用可吸收羊肠线作黏膜和肌层内翻缝合，术后保留导尿管1周，全身应用抗生素治疗。

　　④神经损伤：在腹股沟区主要有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。这些神经与提睾肌和精索关系密切。在手术切开腹外斜肌腱膜及外环时，未将神经从腱膜下推开而被切断;切开提睾肌时未注意而切断;疝修补时，重复缝合腹外斜肌腱膜时或在精索周围组织钳夹止血时将神经结扎。神经损伤后可造成该部位腹壁肌肉萎缩，易致疝复发。另外也可引起耻骨上方及阴囊区或大腿内侧皮肤疼痛或麻木。症状轻者可做局部理疗或封闭治疗。保守治疗无效者，可沿髂前上棘平面做切口，于腹外斜肌腱膜处找到该神经将其切断。

　　⑤血管损伤：血管损伤及出血是疝手术的严重并发症。腹壁下动脉在腹股沟韧带的深面，起于髂外动脉。其体表投影为腹股沟韧带中、内1/3的交点与脐的连线。在手术缩小内环时，进针过深可刺伤该血管;在内环的内下侧剪开时，可伤及腹壁下动脉造成大出血。该血管位置较深，不易止血，故需将食指经内环伸入腹腔，在内环的内侧向前压迫腹壁控制出血。然后清除血肿，在直视下结扎该血管。

　　另外，在行疝修补术缝合腹股沟韧带时进针过深，可能刺伤股动、静脉致出血。应立即去除缝线，用热盐水纱布压迫止血，多能达到目的。如仍不能止血，则可能有血管撕裂伤，应扩大切口，在直视下进行血管缝合修补。

　　(4)术后并发症的防治：

　　①阴囊血肿：腹股沟斜疝术后发生阴囊血肿者较多，有人报告占10%，在此基础上也易发生感染。其主要原因是疝囊大，剥离面较广，渗血较多，止血不完善所致。

　　对巨大疝不必将全部疝囊剥离，应横断疝囊，并将远端疝囊保留，以减少损伤;此外应彻底止血，即或是很小的出血点，也应结扎。如已发生血肿，可穿刺抽吸积血，多数血液渗入组织间隙，可做理疗促进吸收。全身应用抗生素防止继发感染。

　　②睾丸移位：游离疝囊时将睾丸牵出，又未将其复位;或缝合外环时误将精索缝住，致使睾丸移位。故术中应常规检查睾丸位置，并用手适当牵拉睾丸1～2次，以使睾丸及精索置于适当位置。

　　③睾丸萎缩：多因嵌顿的肠管压迫睾丸的血液供应，导致睾丸坏死及萎缩;或术中损伤精索血管，特别是睾丸动脉，也可致睾丸萎缩。因此游离疝囊时手法要轻柔，特别是巨大疝囊，不必全部剥离，以减少损伤血管的机会。有文献记载手术后睾丸萎缩的发病率为2.3%～15%，急诊手术睾丸萎缩的发生率更高，所以手法复位后择期手术较急诊手术更安全。

　　④鞘膜积液：残余疝囊的口较小，闭合后形成无效腔而积液。如将残余疝囊之口开大，即可避免。如已发生积液者穿刺抽液1～2次多可痊愈。

　　⑤疝复发：除与切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有关外，手术结扎疝囊的高度不够，在疝囊颈部留有盲袋;疝囊结扎不紧，或结扎线剪得过短，致结扎线脱落;或疝囊颈结扎后残端保留过短，致使部分疝囊壁回缩;内环荷包缝合时针距不均或过大，紧缩荷包后留有较大的空隙，形成疝再发的通道;游离疝囊颈，致其撕裂，未及时修补造成裂隙，而致疝再发;嵌顿疝切开内环复位后，如内环未加修补，也可能成为复发的原因;对巨大疝，术中未加强腹股沟管前壁，由于腹壁松弛使疝再发。故此，术中缝扎疝囊颈一定要确切，结扎三扣，距第三结0.3cm剪断结扎线。疝囊壁残端不宜过短，应保留0.5cm，不做悬吊固定。荷包缝合的针距要均匀，里面针距要小，外面针距可稍大，结扎后不会留有空隙。复发疝需再次手术，疝囊做高位结扎及加强腹股沟管修补术。