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滋养细胞肿瘤的症状

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  1.葡萄胎:是一种良性的滋养细胞肿瘤,故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”,如前所述,葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多,部分性较少见,过去认为,部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎,两者是发展程度上的差异,近代细胞染色体研究证实,两者是不同性质的疾病。

  1.1.临床症状:良性葡萄胎的症状常和妊娠相似,有闭经和妊娠反应,但妊娠反应常比正常妊娠早而明显,闭经6~8周即开始出现不规则阴道流血,最初出血量少,呈暗红色,时出时止,逐渐增多,连绵不断,因而病人常出现不同程度的贫血,当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右),可发生大出血,处理不及时,可导致病人休克,甚至死亡,在排出血液中,有时可见杂有透明的葡萄样物,如有发现则对诊断帮助很大。

  在约10%病人中,除妊娠剧吐外,还可出现蛋白尿,水肿,高血压等妊娠期高血压疾病,甚至可出现子痫症状,发生抽搐和昏迷,也有发生心功衰竭,因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病,如有发生应即怀疑为葡萄胎,有时病人也可有心慌气短,过去认为是合并心脏病,近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进,在葡萄胎中腹痛并不常见,即使有也属急性腹痛,主要发生于初孕妇子宫异常增大者,但葡萄胎将排出时,可因子宫收缩而有阵发性腹痛,此时常伴有出血增多现象,不在排出时有急性腹痛,应考虑并发症发生,葡萄胎病人肺无明显转移,但有咯血,葡萄胎排出后咯血立即消失,过去认为无重要意义,但长期随访结果具有咯血史者,将来恶变机会增加很多,应予重视,由于长期阴道流血,子宫内常有轻度感染,因而病人可出现低热和白细胞升高。

  部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。

  1.2.临床体征:在妇科检查时,葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%),但葡萄胎在早期时,往往增大不明显,为此,不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据,如有异常增大,有助于葡萄胎的诊断,反之,不能除外葡萄胎的可能,除子宫增大,检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软,易因激惹而收缩,同时子宫即使已有4~5个月妊娠大小,仍不能听到胎心,胎动或摸到胎肢,近来,由于A,B超声设备的更新技术人员检查经验的积累,病人就诊时间提前等因素,使确诊葡萄胎的时间大大提前,大多数患者于妊娠早期(8~10周)就能明确诊断。

  在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany),但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到,黄素化囊肿易发生扭转,破溃时也可引起腹内出血,或导致腹水。

  部分性葡萄胎子宫常不见明显增大,黄素化囊肿也较少见。

  1.3.胎儿情况:在完全性葡萄胎中,一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织,在部分性葡萄胎中,则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织,在双胎妊娠中,偶可见一胎已变为葡萄胎,而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus),正常胎儿也有出生存活的。

  1.4.残余葡萄胎:葡萄胎排出不净,部分葡萄胎组织残存宫内,可使子宫持续少量出血,子宫复归欠佳,血或尿内HCG测定持续阳性,但如再次刮宫,将残存葡萄胎组织刮净,所有症状和体征均迅速消失,HCG即转正常,这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”,一般无严重后果,但由于长期流血,也易发生宫内感染,处理也应极为小心。

  1.5.持续性葡萄胎和恶变:如上述情况经再次刮宫,仍未见症状和体征好转,血或尿内HCG持续3个月仍阳性,不降,则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”,部分持续性葡萄胎虽过一定时期,可自行转为正常,但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移,则明确已发生恶变,应及时处理,根据北京协和医院统计,良性葡萄胎恶变率为14.5%,和国外报道恶变率相近,40岁以上妇女恶变机会将更高。

  1.6.转移问题:有人认为,良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移,部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失,但这种情况比较少见,论证依据也不足,有的病例转移暂时“消失”不久又复出现,就成为侵蚀性葡萄胎,这些情况事前很难预料,因之,如有转移应按恶性处理,似对病人较为有利。

  1.7.重复性葡萄胎:一次葡萄胎之后,再次妊娠又为葡萄胎并不少见,称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”,文献报道发病率为葡萄胎病人的2%~4%,国外报道最多有连续达10多次者,但资料不可靠,根据北京协和医院统计,葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次,7例连续2次,另外笔者在院外曾见到4例连续5次,其中有的中间有足月分娩或流产,再次葡萄胎恶变机会并不增加,甚至还较少,原因不明,山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3~4次葡萄胎,国外也报道2例,家谱分析,葡萄胎的发生有家族性,问题可能在女方。

  1.8.死亡率:自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后,上述前3项的并发症已显见减少,但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道,前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血,在刮宫时宫口未开,过早应用上述两素以加强子宫收缩,迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去,引流而至肺,阻断在肺小动脉中,应引以为戒。

  2.侵蚀性葡萄胎:多继发于葡萄胎之后,也有报道在葡萄胎排出之前,已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移,同时,认为这是原发的侵蚀性葡萄胎,事实上,这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎,仍属葡萄胎发生恶变,侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后,有时转移灶可自行消失,但不多见,有的暂时消失后,在一定时间又再出现,这些变化事前很难预测,因此,凡出现转移者均应及时治疗,不要等待自然消失,将贻误治疗的机会,有时子宫原发灶亦可自行消失,但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

  侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性,但恶性程度不高,在应用有效化疗药物治疗前,单纯子宫切除,死亡率均为25%,采用化疗后,可以做到无死亡。

  2.1.临床症状:侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后,阴道持续不规则出血,血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常,胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影,如有阴道转移,则可见有紫蓝色结节。

  自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎,相隔时间不一,有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性,也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG,持续不下降,所谓“持续性葡萄胎”,经过一定时候再出现转移的,有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经,然后出现闭经,再发生阴道出血和(或)转移,临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠,也有在葡萄胎排出后,月经转正常并再流产或甚至足月产1次,以后出现恶性变(常是绒癌),这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产,总之,葡萄胎发生恶变时间是长短不一,潜伏期是多变多样的。

  侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层,穿破浆膜,可引起腹内出血,发生急性腹痛,但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时,大网膜常先移行过来,黏附于出血处,出血缓慢,只在大网膜中形成血肿,病人只有感觉轻微腹痛,如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内,则在阔韧带可形成巨大肿物。

  侵蚀性葡萄胎如绒癌一样,很早就可以发生转移,但常见于阴道和肺,偶见于脑,其他脏器转移则少见,原因不明,阴道转移如破溃可出现阴道大出血,肺转移也可使病人有咯血,但转移一般并不广泛,很少出现胸痛或气短,如有出现,应注意心脏是否有右心衰竭问题,发生脑转移病人可出现一些神经性症状,甚至抽搐或昏迷,因此,侵蚀性葡萄胎临床表现,比良性葡萄胎更为复杂。

  2.2.妇科检查:侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大,其大小常和宫壁病变大小有关,但也有子宫内病变不大,而子宫异常增大的,这可能是由于大量雌激素刺激,子宫肌层增厚所致,子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时,可触到该处子宫向外突出,质软且有压痛,检查不慎可导致急性破溃出血,故宜慎行。

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