子宫恶性中胚叶混合瘤的治疗

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　　1.治疗：

　　1.1.手术治疗子宫恶性中胚叶混合瘤优选手术治疗，手术方式多主张参照卵巢癌，行全子宫/次广泛子宫+双附件+大网膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除术，若手术无法切净所有病灶，可用氩气束电凝术(ABC)处理残存病灶，争取做到理想的肿瘤细胞减灭术。

　　因其多伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，术中可同时行腹腔化疗或留置腹腔化疗管。

　　1.2.化疗化疗对子宫恶中胚叶管混合瘤有一定的疗效，尤其是对Ⅱ期以上患者，具有重要作用，若有盆腹腔病灶或癌性腹水，可考虑行全身+腹腔联合化疗，一般认为对恶性中胚叶混合瘤以异环磷酰胺及顺铂的效果比其他药物好，文献报道应用异环磷酰胺治疗28例，有效率为32%，用顺铂的有效率为18%～42%，而用多柔比星(阿霉素)及依托泊苷(足叶乙甙)的有效率分别只有10%及6%，常用方案有：IEP和顺铂(DDP)+达卡巴嗪(DTIC)。

　　IEP方案：

　　异环磷酰胺(IFO) 1.5g/m2，静滴第1～3天(美司钠0.3g/m2，静注，0，4，8h)。

　　依托泊苷(VP-16) 100mg/m2，静滴/腹腔注射，第1天。

　　顺铂(DDP) 60～75mg/m2，静滴/腹腔注射，第1天，每3周重复1次。

　　顺铂(DDP)+达卡巴嗪(DTIC)方案：顺铂(DDP) 75mg/m2，静滴或腹腔注射，第1天。

　　达卡巴嗪(DTIC) 700mg/m2，静滴第1天，每3周重复1次。

　　1.3.放射治疗

　　手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发，这一点已得到许多作者的证实，Salazart等分析复发病例，显示所有Ⅰ期子宫恶性中胚叶混合瘤患者手术后均发生复发，而12例手术+放疗患者中仅6例复发，手术+放疗使盆腔局部控制率增加了2倍，最近，Kaocke等报告72例子宫肉瘤手术+放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例，同样Gerszten等回顾性分析了60例恶性中胚叶混合瘤，其中，29例术后辅助放疗，31例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54，Chi等也有类似报道，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至21%。

　　放射治疗方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗，对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗，对子宫肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进行。

　　放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，仍有不同的报道，一些作者报道放疗可提高无瘤生存率，如Gerszten不仅报道术后辅助放疗使局部复发率下降，而且认为术后辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使Ⅰ～Ⅱ期患者的生存期得到明显延长，Hoffman等报道54例子宫肉瘤中22例手术治疗，32例手术+放疗，后者延长了无瘤生存时间，Manchul等研究106例恶性中胚叶混合瘤发现Ⅰ期病人术后辅助放疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率，另一些作者则认为术后放疗不能改善生存。

　　1.4.激素治疗

　　有报道同源性子宫恶性中胚叶混合瘤ER，PR可阳性，而异源性子宫恶性中胚叶混合瘤ER，PR阳性率则下降，对受体阳性的患者，应行激素治疗，20世纪80年代初在低度恶性内膜间质肉瘤组织中发现有较高的雌孕激素受体表达，受体阳性的病例孕激素类药物有较好反应，Piver报道用孕酮或醋酸甲地孕酮治疗13例患者，3例完全缓解，3例部分缓解，病情稳定6例，无效1例，有效率46%，故孕激素可用于复发肿瘤的治疗，亦用于手术后的辅助治疗。

　　孕激素的常用剂量和用法如下：

　　1.4.1.甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)：200mg口服，1次/d，长期维持。

　　1.4.2.醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：160mg口服，1次/d，长期维持。

　　1.4.3.己酸羟孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate)：500mg肌注，1次/d，1月后改为500mg，每周2次，维持，或改上述口服药长期维持。

　　有学者主张对孕激素受体阴性者，先应用他莫昔芬(三苯氧胺10mg bid，po)，增加肿瘤对孕激素类药物的敏感性，然后再应用甲羟孕酮(MPA)或MA，一般主张应用孕激素类药物1年以上。

　　2.预后：

　　中胚叶混合瘤预后很差，5年生存率20%～30%，影响预后的因素：

　　2.1.病变范围在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，较好分为限于子宫和超出子宫2个范围，中国医学科学院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即Ⅰ，Ⅱ期)，其复发率和生存率无差别，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(Ⅲ期)和上腹或远处转移(Ⅳ期)时5年生存分别为25%和10%(P<0.01)，中胚叶混合瘤深肌层复发率100%，而局限于内膜层者无复发，肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。

　　2.2.病理表现一般认为中胚叶混合瘤恶性程度高，尤其异源性更为恶性，中胚叶混合瘤的复发率为53%，其中同源性为44%;异源性为63%。

　　2.3.治疗方法手术是治疗的较好方法，单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差，手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率，不同作者报道不同，Coppleson和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术5年生存率提高10%～20%，但也有作者则认为无明显提高，手术加化疗对预防复发和转移，提高生存有一定作用。

　　2.4.血管淋巴管侵犯 Major报道301例子宫恶性中胚叶混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年无瘤生存36%，而无血管淋巴管受浸的178例3年无瘤生存59%。

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