右心衰竭的治疗

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右心衰竭的治疗以药物治疗为主，包括利尿、强心、改善肺动脉高压等。右心衰终末期缺乏有效治疗的情况下，进行心脏移植是可延长患者寿命，改善生活质量的方法。急性期治疗容量管理容量的管理在急性右心衰中非常重要，应该尽早地评估患者的容量状态；如果中心静脉压（CVP）>8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa），这个时候我们主要应该减轻患者的淤血状态，可使用静脉利尿剂，使尿量维持在3~5L/d；对于利尿治疗无反应的患者，可考虑行肾脏替代治疗。若血压低且怀疑低血容量，则谨慎静脉补液，避免CVP>12~15mmHg。血管活性药物治疗血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流以及增加右心室灌注。一般治疗住院治疗期间心衰患者及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。日常体重监测可以帮助指导调整治疗方案，也可以提示预后。饮食管理：心衰患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐摄入有利于减轻上述情况，但在应用强效排钠利尿剂时过分严格限盐可导致低钠血症。休息与活动：急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。药物治疗由于个体差异大，用药不存在的较好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。右心衰竭的药物治疗主要目的是减轻右心的负荷，增加心肌收缩力，从而改善患者的血流动力学状况。常用的药物如下。利尿剂利尿剂可排出循环中过多的水分，降低心脏的容量负荷，减轻右心负担，从而迅速改善患者的心衰症状，是治疗中必不可少的药物。但是利尿剂的使用，可能引起电解质、酸碱平衡的紊乱，因此使用利尿剂期间，需要定期监测上述指标的变化。常用的利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、保钾利尿剂（如螺内酯）。螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可拮抗醛固酮的保钠排钾作用，常用于心力衰竭、高血压以及各种水肿的治疗。不良反应包括高钾血症，恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻等胃肠道反应，以及男性乳房发育、性功能低下，女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调等。高钾血症者禁用。洋地黄类可增强心肌收缩力，减慢心室率，改善右心衰竭症状。常用的洋地黄类药物有地高辛、西地兰等。心输出量及心脏指数减低，以及右心衰竭合并房颤伴快速心室率等，都是使用洋地黄类药物的指证。地高辛有增加心肌收缩力，降低心率的作用，常用于急、慢性心功能不全，以及多种快速性心律失常的治疗。不良反应包括心律失常、纳差、恶心、呕吐、下腹痛、乏力、视力模糊及精神问题等。最严重的的不良反应是心脏毒性反应，表现为室上性或室性心律失常及房室传导障碍等心律失常。禁止与钙注射剂合用；禁用于任何洋地黄类中毒者；禁用于室性心动过速、室颤者；禁用于梗阻性肥厚型心肌病者；禁用于预激综合征伴房颤或房扑者。血管活性药多巴胺、多巴酚丁胺，是治疗重度右心衰竭的优选药物。当患者主要表现为心衰低血压，或同时存在肺瘀血和低心排量时，静脉应用多巴胺和多巴酚丁胺可增强心肌收缩性，从而增加心输出量，缓解患者右心功能不全。静脉应用硝酸酯类（如硝酸甘油）和硝普钠，能够迅速扩张静脉和动脉而减轻心脏的前后负荷，适用于左心功能不全致右心衰竭患者。钙增敏剂是新一代强心剂，可增加心肌收缩时，心肌对钙离子的敏感性，而提高收缩性、扩张包括肺血管、外周血管、冠状动脉在内的全身血管，不增加心肌耗氧，不影响心肌舒张功能，不增加恶性心律失常的风险。常用的钙增敏剂有左西孟坦。硝普钠是一种迅速起效，但作用持续时间短的血管扩张药，对动脉和静脉的平滑肌都有直接扩张作用，因此降低了心脏的压力和容量负荷，对心力衰竭有益。有以下不良反应：主要包括血压下降过快引起的眩晕、大汗、头痛、肌肉抽搐、神经紧张、焦虑、烦躁、反射性心动过速、心律不齐等；代谢产物中毒引起的视力模糊、运动失调、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、昏迷、低血压、脉搏消失、呼吸变浅、瞳孔变大等；光敏反应，包括皮肤蓝色色素沉着、皮疹等。由动静脉分流或主动脉缩窄等原因引起的代偿性血压升高时禁用。抗肺动脉高压药物肺动脉高压以肺血管阻力进行性增高为特点，病情呈渐进性发展，是引起右心衰竭的重要的原因，预后较差。对肺动脉高压的治疗可降低肺血管的阻力，提高心排量，达到缓解右心衰的作用。抗肺动脉高压的药物包括三类：前列环素类似物（如依前列醇、曲前列环素、伊洛前列环素、贝前列环素等）；5-磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非、伐地那非、他达那非）；以及内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安立生坦、阿魏酸钠等）。目前，我国批准用于临床的抗肺动脉高压药物有波生坦、安立生坦、伊洛前列环素。波生坦内皮素是一种强力的缩血管物质，波生坦为内皮素受体的拮抗剂，可对抗内皮素的缩血管作用，扩张血管，降低肺血管和全身血管的阻力，临床上常用于肺动脉高压的治疗。不良反应主要有头痛、水肿、肝功能异常、贫血。以下情况禁用波生坦。对波生坦过敏者；孕妇及计划怀孕者（本药有致畸作用）；中重度肝功能损害者；合并使用环孢素A或格列本脲者。手术治疗本病一般不进行手术治疗，终末期心衰患者可进行心脏移植，以延长患者的生命。经充分的内科治疗后临床效果不佳、等待肺移植或内科治疗无效的患者可考虑行房间隔造口术。中医治疗该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。其他治疗心脏再同步化治疗由于右心室起搏会导致心室运动的非同步性，并加重右心衰症状，射血分数降低右心衰竭患者如需进行起搏器治疗，应该考虑植入心脏再同步化治疗起搏器而不是传统的起搏器。

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