儿童急性髓系白血病的治疗

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儿童急性髓系白血病（除急性早幼粒细胞白血病外）的常用治疗方式包括化疗和造血干细胞移植。儿童急性髓系白血病病情进展迅速，一经确诊，应立即进行诱导化疗，短时期内减少肿瘤负荷并减轻由于肿瘤引起的各种临床症状。诱导化疗成功后，依据危险程度分级，进行相应强度、剂量的治疗。

儿童急性髓系白血病的治疗通常分为三个阶段：诱导治疗期、巩固治疗期、强化治疗期，有些急性髓系白血病的治疗方案在强化治疗之后还有维持治疗期。对于部分中高危及复发的患儿，需要考虑造血干细胞移植。儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗方法主要为全反式维甲酸和砷剂。有复发迹象的急性早幼粒细胞白血病也需考虑造血干细胞移植。化疗化疗方案化疗是儿童急性髓系白血病的主要治疗方法，主要分为以下几个阶段。

诱导治疗期：中危以及除儿童早幼粒细胞白血病外的低危髓系白血病：目前优选DAE方案（柔红霉素（DNR）+阿糖胞苷（Cytarabine，又称Ara-C）+依托泊苷（VP16），或HAD方案（高三尖杉酯碱（HRT）+阿糖胞苷+依托泊苷）。高危髓系白血病患儿优选IA方案[去甲氧柔红霉素（IDA）+阿糖胞苷] 或DAE方案。或根据医生建议选择新型抗肿瘤药物化疗。如果患儿在诱导治疗前白细胞计数大于100 X 109/L，可以采用小剂量细胞毒药物减轻白血病细胞负荷，防止肿瘤溶解综合征，待白细胞计数小于50 X 109/L后，再进行联合化疗。低增生性急性髓系白血病或并发感染的患儿需控制感染的同时给予适度化疗，待一般状态改善后再进入上述诱导化疗。

巩固治疗期：诱导化疗完全缓解者再用原方案一个疗程。

强化治疗期：强化治疗主要用中、大剂量的阿糖胞苷联合其他化疗药物进行化疗，以防止复发，提高长期无病生存率。

维持治疗或造血干细胞移植目前，对于低危组的儿童急性髓系白血病，诱导缓解、巩固强化后不主张维持治疗。中、高危组的儿童急性髓系白血病患儿，单纯的化疗容易复发，因此，在诱导缓解后有合适供者积极进行造血干细胞移植。

鞘内化疗

除急性早幼粒细胞白血病外的急性髓系白血病亚型，需要进行鞘内注射预防或治疗中枢神经系统白血病。不良反应心脏毒性蒽环类药物可能导致急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等。后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积剂量相关。如果心功能检测提示心功能异常，且并非感染所致，需暂停使用蒽环类药物，直至心功能恢复。如果出现心肌损伤，可根据病情选择右丙亚胺（Zinecard）等药物进行治疗。

肝脏毒性：有些化疗药物对肝脏有毒性，临床表现为转氨酶或胆红素升高。因此，每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗，维持治疗期间每4~8周检查一次肝功能，无特殊情况者可每12周检查一次。如果化疗期间直接胆红素升高，确定有白血病细胞浸润所致，则化疗照常；如果非白血病浸润，则根据病情调整化疗剂量。对于急性早幼粒细胞白血病的患儿，出现直接胆红素升高时，还需排除分化综合征的原因；如果确实由于分化综合征所导致，则应按分化综合征治疗。在化疗疗程开始前，如果直接胆红素过高可以延迟化疗1周，如果1周后胆红素仍然偏高，则调整剂量后开始化疗。当直接胆红素过高时，需注意调整柔红霉素的剂量。目前市面上有一些“保肝药”，但其作用并不明确，国际上各大临床方案均不常规使用“保肝药”，也没有“保肝药”增加化疗安全性的报道。此外，“保肝药”可能会和化疗药物发生相互作用，增加化疗药物代谢的复杂性，因此不推荐使用辅助性“保肝药”。

神经毒性：化疗药物阿糖胞苷有神经毒性。当阿糖胞苷相关的神经毒性症状非常明显，影响到患儿的正常生活时，需要调整治疗方案中阿糖胞苷的剂量。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：阿糖胞苷对肺部有毒性，可能引起急性呼吸窘迫综合征，表现为如呼吸困难、低氧血症（SpO2<92%）、胸部线提示两肺浸润。有这种症状的患儿需要首先通过胸部CT和心脏超声检查排除肺部感染和其他化疗药物心脏毒性的可能性。如果确定为阿糖胞苷导致的急性呼吸窘迫综合征，可用糖皮质激素进行治疗，推荐使用甲基强的松龙。有条件者可以邀请小儿肺科医生会诊。

血液学毒性：化疗药物在清除白血病细胞的同时也会对正常造血产生影响。在使用蒽环类药物化疗前，血象应该达到以下标准：白细胞计数（WBC）≥2.0×109/L，中性粒细胞数（ANC）≥0.8×109/L，血小板（PLT）≥80×109/L。如果患儿中性粒细胞减低持续2~4周不能恢复，或者预期患儿可能会出现较长时间中性粒细胞缺乏，可以使用粒细胞集落刺激因子（俗称升白针）。如果血小板计数低于20×109/L时应输注血小板，如果患儿有明显出血症状或感染表现，输注指征可适当放宽。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在的较好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。治疗方案儿童急性早幼粒细胞白血病一般通过全反式维甲酸和砷剂治疗。由于急性早幼粒细胞白血病可引起明显凝血异常，因此一旦怀疑急性早幼粒细胞白血病，即使尚未完成所有实验室检查也应立即开始全反式维甲酸治疗。

不良反应：分化综合征在急性早幼粒细胞白血病患儿中，分化综合征是使用全反式维甲酸或砷剂后出现的常见并发症，一般在用药后2~3天发生，严重者可能有生命危险。如果患儿同时存在以下3项或3项以上临床表现，则可能患上了分化综合征：外周血白细胞增高、呼吸困难、呼吸窘迫、发热、肺水肿、肺部浸润、胸腔积液或心包积液、周围性水肿、短期内体重增加（较同时段基础体重增加10%或以上）、骨痛、头痛、低血压、充血性心力衰竭、急性肾功能不全、肝功能异常。如果患儿出现分化综合征，可以使用类固醇激素及其它缓解症状的药物进行治疗，并根据患儿病情调整全反式维甲酸和砷剂的用量。

心脏毒性砷剂：可引起心律失常。因此，每一个砷剂疗程前，也需要检查心电图，每1-2周复查心电图，一旦发现心律失常风险，需要密切观察，纠正电解质紊乱，停用可能引起相关症状的可疑药物（比如大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药以及抗心律失常药等），并且至少每周复查一次心电图。如果症状严重，则需对砷剂减量或停药。如果发生扭转性心动过速，应该永久禁用砷剂。造血干细胞移植一般来说，高危或复发的急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）患儿，都需要进行造血干细胞移植。

中危患儿可以选择化疗，但单纯的化疗容易复发，因此也可以选择进行造血干细胞移植。低危患儿原则上推荐通过化疗治疗，一般也不需要进行异基因造血干细胞移植。不过，在有些情况下，有的患者为了避免复发，可能会进行自体造血干细胞移植。对于急性髓系白血病患儿来说，由于目前移植技术的进步，非亲缘供者和HLA半相合供者（即HLA配型有一半相合的供者，也叫单倍体供者，与患儿有血缘关系的爸爸、妈妈、兄弟姐妹等亲人，是半相合供体的可能性都比较高）移植都能取得比较好的效果，所以目前急性髓系白血病患儿的异基因造血干细胞移植主要需要选择的是移植时机。对于急性早幼粒细胞白血病的患儿，如果停药后出现PML-RARa融合基因阴转阳情况，且持续2次以上，也建议进行异基因造血干细胞移植。前沿治疗靶向药物吉妥单抗在美国被批准用于儿童急性髓系白血病的治疗，对白血病细胞上高表达CD33分子的患儿有一定效果。

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