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关节退行性病变的治疗

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大多数关节退行性病变并不会引起症状，需要进行健康生活管理、适当运动、减轻关节负担等延缓病情进展；对于有症状的患者，多数采用保守治疗，如药物治疗、物理治疗等；患者病情严重，保守治疗无效情况下可考虑行手术治疗。

基础治疗

对病变程度不重、症状较轻的患者是优选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。

健康教育：建立长期监测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。

减轻体重：不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。运动治疗在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。

运动治疗包括：低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练（常用方法：股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练、抗阻力训练等）、关节功能训练（关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动等）。

物理治疗：物理治疗主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等，不同人群的治疗方法不同。但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议。

行动辅助：行动辅助通过减少受累关节负重来减轻疼痛。患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在的较好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

非甾体类抗炎药物：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）是患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部用药物（如各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等）和全身应用药物（根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物）。

注意事项：同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。

镇痛药物：对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。

关节腔注射药物：关节腔注射药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

关节腔注射药物包括：

糖皮质激素：建议每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月；

玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议；医用几丁糖：适用于早、中期患者，每疗程注射2~3次，每年1~2个疗程；

生长因子：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但对其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。

缓解症状的慢作用药物：缓解症状的慢作用药物包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。该类药物对临床疗效尚存争议，对有症状的患者可选择性使用。

抗焦虑药物：抗焦虑药物可应用于长期持续疼痛的患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的。但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。

中成药：中成药包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。

手术治疗

在基础治疗及药物治疗效果不佳或病情恶化情况下可以考虑手术治疗。

关节镜清理术：关节镜兼具诊断和治疗的作用，适合伴有关节内游离体或半月板损伤等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早、中期患者的症状。对于晚期患者，单纯行关节镜手术治疗效果差。截骨术截骨术多用于膝关节，适用于青中年活动量大、膝关节力线不佳的骨关节炎患者，能较大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节面的接触面受力情况。

关节融合术：实施关节融合术后会造成关节功能障碍，副作用较大，现已不作为骨关节炎的常规治疗手段。但对于严重的慢性踝关节、指或指间关节骨关节炎患者，有较好的效果。

人工关节置换术：对于终末期骨关节炎患者通常采用人工关节置换术，可以彻底消除关节疼痛，改善关节功能，是一种成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。

中医治疗

中医治疗的方法众多、疗效显著，部分具有见效快、副作用少的特点。中医治疗包括三种方式，即药物治疗、非药物治疗及综合治疗。药物治疗包括中药熏洗、中药内服和中药贴敷；非药物治疗涵盖针灸、推拿和针刀疗法；建议采用综合治疗方式、内外结合治疗。从内调节整体功能，强筋壮骨，从外针对局部病症舒筋通络，以达到标本兼治的功效。

前沿治疗

富血小板血浆：富血小板血浆具有促进软骨细胞增殖、细胞外基质胶原合成、减轻关节内炎症、协助关节修复和恢复关节功能的作用。此外，富血小板血浆具有制备简便、使用方便、经济实惠等优点。

关节靶向药物：以单克隆抗体靶向治疗多见，目前主要有神经生长因子单克隆靶向药物，用于髋膝关节炎中重度疼痛不能缓解患者，通过靶向结合神经生长因子蛋白，使其失活后减少表达，从而缓解骨性关节炎疼痛。另外，针对G蛋白偶联受体的靶向药物可通过抑制外周和中心疼痛通路缓解疼痛。

软骨细胞移植：软骨细胞移植通过自体软骨细胞体外培养扩增，然后将扩增细胞按密度比例移植到关节软骨缺损部位，达到修复软骨缺损的目的。软骨细胞移植能较好维持细胞特性，利于软骨缺损修复。但软骨细胞移植技术适用中等软骨缺损、骨软骨炎，而对关节炎症、传染性疾病和局部感染效果不佳。

间充质干细胞移植：主要来源于骨髓、外周血和体外软骨干细胞培养，在病变关节内发挥改善关节内环境、营养软骨、调节免疫炎症反应和旁分泌作用，还可直接分化为软骨细胞。早期动物实验已证实其安全性和效果，给临床治疗骨性关节炎带来新的希望。

同种异体幼年软骨微粒移植：使用同种异体幼年软骨微粒移植治疗关节软骨缺损，这是一种异体来源的13岁以下幼年关节软骨，加工制作成1.0mm×1.0mm×1.0mm软骨微粒，用生物凝胶混合微粒后填充于骨缺损处，可有效修复中度软骨缺损，缓解关节疼痛症状，提高运动功能。但由于该技术应用时间尚短，缺少长期临床随访资料，对其远期疗效尚不明确。新型生物材料目前，有无细胞仿生支架修复膝关节软骨缺损、无细胞纳米支架治疗膝关节软骨缺损、自体软骨细胞体外培养后形成三维微球体移植膝关节软骨缺损区及自体鼻软骨细胞复合胶原支架移植修复等。具有广阔的应用前景，但缺少长期临床随访资料，对其远期疗效尚不明确。

肠道微生态治疗：使用活益生菌可降低关节组织内促炎因子和软骨降解因子的表达，增加抗炎因子和促进软骨基质合成因子的产生，从而抑制炎症和软骨破坏。此外，肠道微生态治疗还有效地保留了关节软骨和滑膜，并减少了纤维组织的形成。

基因治疗：基因治疗作为目前的前沿治疗方法，通过基因转染技术将目的基因或序列导入细胞中，取代或矫正缺陷基因，从而实现调控关节免疫炎症和代谢紊乱。常用转导编码细胞生长的细胞因子促进细胞再生或转导拮抗因子减轻免疫炎症反应。具有广阔的应用前景，但目前临床研究开展有待深入，对其远期疗效尚不明确。

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