寰枢椎不稳的治疗

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寰枢椎不稳的治疗原则是：复位脱位；解除压迫；充分的脊髓减压；恢复脊柱的稳定性并尽可能保留枕颈功能。治疗方式上主要包括非手术治疗和手术治疗。急性期治疗当患者突然出现颈部、躯干或四肢疼痛、感觉异常、行走异常等不适，或以上症状突然加重时，应尽可能避免低头、旋转头部等可能刺激寰枕交界区的运动，并及时就诊；当患者出现意识障碍（包括嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷等）、呼吸、心率等生命体征异常、颅内压增高征象（包括头部剧烈疼痛、喷射性呕吐、视乳头水肿等）、突发四肢瘫痪、大小便失禁等症状时，应立即拨打120急救电话或立即就医。

一般治疗

密切观察患者病情密切观察患者，注意保护患者头颅和颈椎，避免因碰撞等原因导致脊髓出现灾难性的损伤。

牵引治疗：颅骨牵引复位技术及枕颈外固定技术，牵引技术按时间顺序可划分为术前牵引和术中牵引，牵引过程中需充分松弛肌肉，越来越多学者提倡术中全麻状态下使用肌松剂充分松弛颈背部肌肉，以达充分快速复位的目的；牵引的重量起始为人体重量的7-8%，可逐渐增加重量到至7kg。定期复诊定期随访，结合患者病情，酌情规律予影像学检查；如Grisel 综合征、唐氏综合征、风湿性疾病不合并寰枢椎不稳等患者，这些患者发生寰枢椎不稳风险较高，应规律复查，一旦确诊，应做到早发现早治疗。

原发性疾病治疗：患者如果为风湿性疾病引起的寰枢椎不稳，需与风湿免疫科医生共同参与患者疾病的治疗，包括对患者进行教育，保持良好的生活方式，必要时进行口服药物治疗，定期随访，需要进行手术治疗时及时进行手术治疗等。患者如果因患肿瘤而引起寰枢椎不稳，治疗时我们应该结合肿瘤的位置、性质、脱位程度等综合制定患者治疗方案。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在的较好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

止痛药：止痛药（如非甾体类止痛药等）可缓解患者术前疼痛症状及术后切口疼痛，此外，止痛药对难治性寰枢椎不稳患者的疼痛症状也具有重要作用。值得注意的是，止痛药只能暂时缓解患者症状，而在根本上解决患者疼痛症状需充分解除脑干脊髓及神经根的压迫。

肌松药：肌松药可缓解患者的肌肉痉挛，不仅对患者术前和术中的牵引复位均具有重要意义，而且可在一定程度上缓解患者的痉挛性疼痛。然而，肌松药具有呼吸抑制、损伤肝肾功等副作用，一定需要在医师的指导下使用。

镇静剂：镇静药可缓解患者焦虑情绪，但具有一定的成瘾性，剂量过大还会导致患者急性中毒。其余药物患者寰枢椎不稳时，可出现自主神经紊乱，进而可出现便秘、腹泻、胃胀等不适，根据病情，可酌情予护胃、通便等对症支持处理；患者出现神经功能损伤时，可酌情予营养神经药物治疗；患者若为继发性寰枢椎不稳，可针对原发性疾病用药。

放疗

放疗适用于颅颈交接区肿瘤导致的寰枢椎不稳，如脊索瘤、骨肉瘤等，而放疗剂量及周期需结合患者的实际病情。

手术治疗

手术指征经过规范的非手术治疗（包括颅骨牵引、枕颈外固定等），寰枢椎不稳无明显好转或复位不满意者。患者存在神经功能受损、颈部肌肉痉挛等临床症状。成人ADI大于5mm、小儿ADI大于4mm，SAC小于13mm，椎管斜坡角小于135度；颈椎不稳定指数大于40%为手术适应证，而颈椎不稳定指数处于25%~40%范围时，则需结合患者实际情况决定是否行手术治疗。患者手术治疗后神经组织受压迫症状尚未解除，或寰枢椎不稳定表现得不到解决，需再次予手术治疗。

非手术指征患者无神经功能受损、颈部肌肉痉挛等临床症状。患者术前影像学检查提示：成人ADI小于5mm、小儿ADI小于4mm；齿状突上缘不超过Chamberlain线上方5mm；SAC大于13mm；动力位检查无寰枢椎不稳表现；无进展性寰枢椎不稳。对一些特殊情况，我们可灵活结合病情，优先采取非手术治疗，如儿童急性韧带损伤因有较强的修复能力，可先尝试牵引复位；Grisel综合征有一定的自限性，亦可优先尝试保守治疗。患者身体基础条件较差，不能耐受手术。患者由于经济原因等拒绝手术治疗。

手术方式目前关于寰枢椎不稳的手术方式众多，主要包括前路手术和后路手术。前路和后路手术均由其优势和劣势，且各个医师经验、擅长的手术方式和手术理念有一定差异。患者实际情况常复杂多变，有时采取单一的手术入路无发解决患者的主要问题，需前路联合治疗。然而，无论采取哪种手术方式，手术的治疗目标均为复位脱位、解除压迫、充分的脊髓减压、恢复脊柱的稳定性并尽可能保留枕颈功能。前路手术包括前路齿突螺钉固定术、经口咽寰枢椎松解+削磨术、经口咽入路寰枢椎复位固定融合术（TARP技术）等。前路手术在寰枕交界区腹侧粘连的松解、延髓腹侧减压等方面具有一定的优势，然而，前路手术常会面临并发症几率高、并发症重、术后呼吸道管理困难等问题。后路手术后路手术有并发症发生率低，安全性较高等优势。后路手术经历了从减压术发展到复位融合术，从枕颈背外侧融合术发展到寰枢椎关节间融合术的演变过程。

关节间融合术具有一下优点：经后路通过关节间撑开可以有效松解寰枢椎前方张力带，避免了前路经口松解寰枢椎张力带带来的并发症，有效地提高了后路手术的复位率；经后路通过关节间松解还可以有效松解寰枢椎不稳患者畸形绞锁的侧方关节。此手术理念还具有以下优势：该技术将许多传统意义上不可复位性寰枢椎脱位转化为可复性寰枢椎脱位，单纯通过后路手术获得满意的复位效果；该项技术首次提出了经后路通过关节间撑开松解前方张力带的手术策略，有效地提高了后路技术的复位率；该项技术针对患者发病机制行解剖复位，在关节间植入融合器可以补充因枕髁发育异常、寰枕融合等原因而丢失的枕髁或寰椎侧块的高度；在寰枢椎关节间植入融合器进行支撑可以提高寰枢椎不稳合并颅底凹陷患者复位后的稳定性，分散枕颈内固定系统承受的应力，减少内固定失败的风险；寰枢椎关节融合更符合沃尔夫定律，融合率更高，所用植骨量更少；宣武枕颈复位内固定系统利于寰枢椎不稳患者关节间撑开松解及复位；“悬臂”技术的而应用可以有效复位寰枢椎水平脱位，纠正斜坡枢椎角，恢复颈椎整体生理曲度。

中医治疗

手法复位中医上不少医生使用手术复位获得理想的效果，复位的方法包括：定点旋转复位法、仰头摇正法、短杠杆微调手法等。

针灸治疗据报道，于肩康穴、绝骨、肩井、肩中俞等穴位上行针灸治疗取得良好的治疗效果。穴位注射治疗有报道称于寰枢椎不稳患者风池穴注射当归、维生素、甲钻胺取得一定的效果。

中药内服及外用研究发现中药内服及外用对寰枢椎不稳的治疗具有一定帮助。

内服的方剂：补气调气汤加减（党参12g，白术12g，柴胡12g，枳壳9g，自芍12g，茯苓12g，木香3g，炙甘草5g）；五苓散合半夏白术天麻汤（桂枝lO g，白术30g，泽泻15g，茯苓20g，猪苓12g，半夏12g，橘红15g，天麻12g，大枣5枚，生姜3片）。

外用的中药方式：中药熏蒸（将川乌、草乌、透骨草、杜仲、牛膝、金风花、红花、蜂房、廑虫、防风、羌活等药物放置在中药熏蒸床药盒里加热到70~80℃，熏蒸颈部）；外敷中药洗剂（海桐皮、透骨草、当归、桃仁、红花、甘草、川椒、松节、苏木、水蛭等）。值得注意的是，目前手术治疗依旧是其主要治疗方式，并不是所有的类型的寰枢椎不稳均适合中医治疗。此外，患者接受的中医治疗需规范严谨，不科学的中医药治疗可能耽误病情甚至导致严重的后果。因此，一旦考虑为寰枢椎不稳，不能自行服用中药治疗接受不规范的中医药治疗，需及时至正规医院就诊，接受专业的建议和治疗。

前沿治疗

计算机辅助设计和快速成型技术：该技术借助高速螺旋CT扫描获取病变区域的精确断层信息，通过软件、激光RP打印设备等处理后获得与患者颈椎等比例的精细模型。此技术可以精确为患者定制术前计划，有效地降低术中椎动脉、神经组织损伤几率。此外，部分先天性寰枢椎不稳患者可能与基因突变相关，对寰枢椎不稳患者的分子遗传学进一步研究有望在基因层面上对此部分患者进行干预，以达到治愈或者阻止病情进行性进展的目的。

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