急性左心衰竭的治疗

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该病的治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。

急性期治疗

在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持、通气支持。迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关针对性治疗。在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择优质化的治疗策略。

一般治疗

调整体位：立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，以减少静脉回流，减轻肺水肿。吸氧对于缺氧患者，需立即高流量鼻导管供氧改善肺通气功能，纠正低氧血症。严重缺氧者亦可采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压，既可增加肺泡通气，又可对抗组织液向肺泡内渗透，待缺氧纠正后改为常规供氧。

迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本，留置导尿管，尽快送检血气标本。监测出入水量、心电图、血压、血氧饱和度等监测，以随时处理可能存在的各种严重的心律失常及监测血氧情况。

容量管理：每日尿量目标可为3000~5000ml，直至达到较佳容量状态。保持每天出入量负平衡约500ml，体重下降0.5kg，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/天。3~5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡，限制钠摄入<2g>110次/min）的急性心衰患者。注意急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。

利尿药：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。常用髓袢利尿药，如静注呋塞米（速尿）、托拉塞米，以减少血容量和降低心脏前负荷。注意利尿剂使用不当易发生电解质紊乱，应在使用时监测电解质情况。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

血管扩张药：急救治疗可先舌下含服硝酸甘油。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝普钠、重组人脑利钠肽等。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。正性肌力药适用于症状性低血压（收缩压<90mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。

β肾上腺素能受体激动剂：如小到中剂量多巴胺（≤5ug∙kg-1∙min-1）可通过降低外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出量，剂量可根据病情调节，应注意大剂量用药（＞10ug∙kg-1∙min-1）有脏器缺血风险。此外，常用药物有多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙离子增敏剂左西孟旦等。此类药物应注意当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。

血管收缩药：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。

氨茶碱：可减轻支气管痉挛、增强心肌收缩力和加强利尿作用，但心肌梗死时慎用。

抗凝治疗

抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。改善预后的药物慢性左心衰患者急性加重者如无血流动力学不稳定或禁忌证可继续使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量，但收缩压<85mmHg，心率<50>5.5mmol/L或严重肾功能不全时，应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，也应给予此类药物。

去除病因治疗

如静脉降压药控制高血压、治疗各种影响血流动力学的心律失常，应用硝酸酯类药物改善心肌缺血，抗生素控制感染等。

手术治疗

严重急性心衰已知其预后不良，可考虑心脏移植。心脏移植的基本原则确定其他手术方法治疗无效；根据病情判断，患者存活时间较移植后存活时间短；患者其他主要器官功能良好，不影响术后的存活或生活质量；患者对术后的继续治疗具有信心，有意愿继续积极地生活。心脏移植的禁忌证活动性感染、难以根治的恶性肿瘤、不可逆的肺、肝、肾疾病、肺动脉高压、HIV抗体阳性。心脏移植的相对禁忌证1型糖尿病、活动性消化性溃疡、脑血管或周围血管病、吸毒或酒瘾、精神或心理状态不稳定。移植心脏的供者，较好符合如下条件：35岁以下有心跳的脑死亡者；ABO血性相同；淋巴细胞毒试验＜10%；血清学检查各种病毒抗体阴性；供者体重与受者差别在20%以内；供者在术前应保持呼吸肌循环稳定。心脏移植的主要并发症是移植排斥，需要联合免疫抑制剂，以控制排斥反应。虽然根据近年来研究结果显示，心脏移植术后患者的5年存活率较以往显著提高，达70%~80%，但高达数十万的治疗费用，以及供体的稀少限制了心脏移植的开展。左心辅助装置（LVAD）主要用于心脏移植前的过渡治疗和部分严重心衰患者的替代治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

机械通气无创呼吸机辅助通气和气道插管/人工机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善及心肺复苏患者。

肾脏替代治疗应用于高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制的患者。

机械循环辅助装置包括主动脉内球囊反搏、经皮心室辅助装置、体外生命支持装置和体外膜肺氧合装置降低心肌耗氧量并增加心输出量。

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