人咬伤的治疗

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其流程主要包括：伤情评估；伤口处理；预防伤口非特异性感染；预防破伤风；预防HBV、HCV感染；预防HIV感染；预防狂犬病。

急性期治疗

伤情评估：首先应检查伤口有无活动性出血，存在活动性出血的伤口优选压迫止血，对于存在低血容量性休克患者，应首先纠正休克，维持患者生命征平稳；应详细询问病史、检查伤口情况，对于手部咬伤尤其是搏击咬伤，应在伸展手指和紧握拳头时检查伤口。对于无感染征象的伤口，无需常规行实验室检查，对于有感染征象的伤口，可行外周血常规、C反应蛋白、血沉、伤口细菌培养（需氧和厌氧）等检查，对于发热或其他全身感染症状和免疫抑制的患者，应进行血培养检查，疑有软组织脓肿的可行B超检查；对于疑有骨、神经、肌腱损伤的可根据情况选择X线、CT等影像学检查。

伤口处理：伤口冲洗应仔细进行伤口冲洗，推荐使用肥皂水和一定压力的流动清水交替冲洗伤口，对于污染严重和就诊延迟（超过6小时）的病例，冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面表面附着的污染物，最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液残留。

伤口消毒：彻底冲洗后用含碘制剂消毒伤口内部。

清创术：所有严重的人咬伤伤口均需进行清创术，术中应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经、骨等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经酌情进行修复或用周围组织掩盖，最后再用生理盐水冲洗伤口并彻底止血，必要时请相关科室协助会诊处理。

伤口闭合：因为人咬伤伤口的感染风险很高，除面部外一般不应Ⅰ期缝合，并定期评估感染迹象。患者咬伤自己造成的伤口感染率不高，发生在6小时以内的伤口在清创满意的情况下，可考虑Ⅰ期缝合。

预防伤口非特异性感染：人咬伤伤口感染的致病菌包括人口腔菌群和人表皮菌群，人咬伤伤口的感染率取决于伤口的深度、位置以及患者的抵抗力，浅表伤口的感染率为2％，咬合咬伤在10％以内，手部搏击咬伤伤口的感染率在25％以上。

预防伤口感染的关键在于尽早正确进行彻底的伤口清洗、清创及伤口覆盖或闭合。对于非常表浅的人咬伤伤口，不需预防性应用抗生素，对于存在感染高危因素的患者，推荐预防性使用抗菌素，包括咬伤手部或生殖区域、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和/或淋巴受损的伤口、伤口毗邻骨或关节（包括人工关节）、糖尿病和免疫功能障碍的患者（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的患者等）、伴有挤压伤的伤口。抗生素应选择覆盖人口腔和体表皮肤菌群，包括对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和链球菌的覆盖，预防性口服抗生素的时间为3~5天，得到细菌培养和药敏结果后应根据药敏结果调整抗菌素使用。

预防破伤风：人咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》中附件1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行规范的伤口处理、注射疫苗等破伤风预防措施。

预防HBV、HCV感染：被HBV、HCV感染者咬伤理论上有感染风险，但通常认为感染几率非常低，但如果在咬伤事件中，HBV、HCV感染的咬人者存在出血，被咬伤者感染风险会增加。当被咬伤者破损的皮肤或黏膜暴露于HBV感染的咬人者血液、体液后，应按以下方法采取暴露后预防：在伤口冲洗前可在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液。应立即检测HBV DNA、HBsAg，3~6个月后复查。如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/mL）者，可不进行处理，如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不详者，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200~400 IU，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（20μg）。对于HCV目前尚无有效的暴露后预防措施。预防HIV感染被HIV感染者咬伤理论上有感染HIV风险，但通常认为感染几率非常低，但如果在咬伤事件中，HIV感染的咬人者存在出血，被咬伤者感染风险会增加。人咬伤在大多数情况下不需要HIV暴露后预防，在极端情况下，如果咬人者HIV阳性，病毒载量很高，而且咬人者有出血，造成很深的伤口，那么暴露后预防可以在与感染专家讨论后考虑施行。暴露后应轻柔地由近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口，用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒。

暴露后预防性用药：优选推荐方案为替诺福韦/恩曲他滨（TDF/FTC）+拉替拉韦（RAL）或整合酶抑制剂（INSTIs）；根据当地资源，如果INSTIs不可及，可以使用蛋白酶抑制剂（PIs）如洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）和达芦那韦/利托那韦（DRV/r）；对合并肾脏功能下降者，可以使用齐多夫定/拉米夫定（AZT/3TC）。在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2小时内）进行预防性用药，较好不超过24小时，但即使超过24小时，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续服用28天。发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。

预防狂犬病：若被狂犬病患者咬伤，理论上有感染狂犬病风险，应根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》、《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》进行规范的伤口处理、注射疫苗等狂犬病预防措施。

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