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听神经瘤的治疗

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　　听神经瘤的治疗概要：

　　听神经瘤以手术原则为切除肿瘤。若有肿瘤明显增长，则立即行手术治疗。立体定向放射治疗适用于有外科手术禁忌证。关注于神经功能的恢复，特别是听力的保留和恢复，甚至重建。要及时做到对并发症的处理。

　　听神经瘤的详细治疗：

　　　1.治疗：早期诊断，尽早手术，完全切除肿瘤为本病的治疗原则。目前对听神经瘤的治疗主要有三种方法：

　　1.1.手术切除为目前公认的优选治疗方法。

　　手术原则为切除肿瘤，尽可能保留面、听神经功能。Koos据肿瘤的大小与周围神经解剖结构的关系不同，将听神经瘤分为四个级别：

　　Ⅰ级：病变小，限于内听道。

　　Ⅱ级：病变小，不同程度突入到小脑脑桥角。

　　Ⅲ级：肿瘤占据小脑脑桥角区，但无脑干移位。

　　Ⅳ级：肿瘤甚大，压迫脑干、小脑，肿瘤向斜坡或颅中窝方向生长，常累及脑神经。

　　常采用的手术入路如下。

　　1.1.1.枕下乙状窦后入路：单侧枕下开颅，将颅内部分的肿瘤切除后，用微型金刚钻将内耳道后壁磨除，摘除其内的肿瘤。为听神经瘤手术的常规入路，适用于各种不同大小的肿瘤。

　　1.1.2.小脑幕上下联合经岩骨入路：当肿瘤直径在3cnm以上且不同程度向脑干腹侧生长，跨越岩骨尖达颅中窝时(相当于Koos分级中的Ⅳ级)采用此入路。手术采用乙状窦前结扎一侧岩上窦，切开小脑幕。

　　1.1.3.颅中窝硬膜外入路：仅适用于内耳道内的小肿瘤(Koos分级中的I级)。

　　1.1.4.迷路入路：因暴露受限，仅适于用较小的肿瘤(Koos分级中的I、Ⅱ级)。听力常不能保存。

　　1.1.5.听神经瘤手术并发症

　　手术期间的并发症：①出血。②急性脑干梗死和机械性损伤。严重时术中死亡。

　　术后早期并发症：①术后出血(关颅前做奎氏试验预防)。②脑干或小脑水肿、颅内压增高症。

　　术后中晚期并发症：①脑脊液漏(在术中用骨蜡填封乳突及岩锥切面的骨缝可预防)。②脑神经麻痹，常见为面神经损伤。也可有三叉神经、舌咽神经、迷走神经损伤，③脑部症状：共济失调、发音困难。④锥体束受损：表现为肢体运动障碍。

　　术后晚期并发症：①颅内感染。②脑脊液循环障碍。③肿瘤复发，部分肿瘤切除者术后复发率为80%。复发时间在术后一年至数年。

　　近来γ刀成功地用于听神经瘤的治疗，可明显缩小瘤体，早期随访提示可抑制肿瘤的生长，保留面神经功能。可选择性地用于某些病例。

　　1.2.观察(wait and MR1)

　　适用于年龄大于70岁的小听神经瘤，且有条件接受定期MRI检查者，观察的第1年需每半年进行1次MRI检查，以后可改为每年1次，若有肿瘤明显增长，则立即行手术治疗。

　　1.3.立体定向放射治疗

　　适用于有外科手术禁忌证并且肿瘤小于2cm者。听神经瘤手术进路：听神经瘤的手术进路主要有经迷路进路或扩大迷路进路、经颅中窝进路、经乙状窦后、内听道进路(或传统的枕下进路)及各种联合进路(迷路-乙状窦后、迷路-小脑幕进路)，联合进路由于创伤大，目前已很少应用。各种进路的选择主要根据肿瘤大小、术前听力情况、患者年龄及一般状况等决定。

　　2.并发症的预防：

　　2.1.面神经损伤

　　2.1.1.从囊内分块切除肿瘤。

　　2.1.2.全手术过程未见神经损伤，处理最后一块肿瘤时，切忌整块拖出。

　　2.1.3.发现肿瘤表面有神经时，应用显微剪刀锐性从包膜上原位切除肿瘤，勿牵拉神经，切忌钝性推剥神经。

　　2.1.4.内听道口的肿瘤残余，在未看清面神经的情况下，忌盲目将此处彻底根治，看清面神经后才可进行。

　　2.2.脑干损伤和出血

　　2.2.1.采用侧卧位比坐位手术并发症少，但侧卧位显露没有坐位好。

　　2.2.2.术中在肿瘤包膜外不要结扎切断大的血管。切断肿瘤供血动脉时，要看清该动脉确系进入瘤内，并紧贴包膜切断。

　　2.2.3.适当放置脑压板的深度，避免脑压板压迫脑桥。

　　2.2.4.采用锐性切除法，尽量少牵拉肿瘤。

　　2.2.5.术中遇小脑半球急剧膨出时，取出脑压板并嘱麻醉师行过度换气，等待5分钟后让其自行回缩。

　　2.2.6.必要时切除小脑半球外侧部分(不超过1/3)。

　　2.2.7.可采用手术全过程保持自主呼吸，当呼吸或心跳减慢时，立即暂停手术操作，并调整脑压板的位置。

　　2.2.8.关闭切口前，请麻醉师再次压迫颈静脉观察出血否，并切实可靠止血。

　　2.2.9.手术医师没有深思熟虑的计划和充足的精神及体力，不要进行听神经瘤手术。

　　3.临床启示：听神经瘤的研究历史，也反应了神经外科发展的历史。目前研究的方向，不但强调是怎样更好的切除肿瘤，而且还关注于神经功能的恢复，特别是听力的保留和恢复，甚至重建。

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