蛛网膜下腔出血的治疗

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　　蛛网膜下腔出血的治疗概要：

　　蛛网膜下腔出血一般要保持祈祷通畅，维持呼吸等一般处理及对症治疗。严重者，必须脱水降颅压，要安静休息，调节血压防止在出血。防治脑动脉痉挛及脑缺血，病变血管的处理，防治脑积水，SAH80%以上为动脉瘤引起，目前主张尽快进行病因诊断。

　　蛛网膜下腔出血的详细治疗：

　　蛛网膜下腔出血的治疗：

　　治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。

　　(一)一般处理及对症治疗

　　应密切监测生命体征和神经系统体征变化;保持气道通畅，维持呼吸、循环功能的稳定。安静休息，避免一切引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等。可用缓泻剂和软化剂保持大便通畅。注意液体量出入平衡，纠正水、电解质紊乱。头痛者予镇痛药，慎用阿司匹林等可影响凝血功能的非甾体类解热镇痛抗炎药或吗啡、哌替啶等可影响呼吸功能的药物。痫性发作时可短期应用抗癫痫药物如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠等。

　　(二)降低颅内压

　　急性期颅内压增高，严重者可发生脑疝，必需脱水降颅压。

　　(1)甘露醇：这是降颅压最有效和最常用的方法，每次剂量按05～2g/kg计算，在15～30分钟内用20%甘露醇静脉注射或快速静脉滴注，用药后5～15分钟，颅内压开始下降，2～3小时降至最低水平。具体用药剂量为：①125ml.6～12小时1次。②重症：250ml，6小时1次。③再出血：当再出血量大。突然引起一侧瞳孔散大，呼吸障碍等脑疝表现者，立即给250ml快速静脉推注，若用药后情况未见改善，可再给250ml。

　　(2)呋塞米：成人1次用量为20—40mg，6～12小时1次，降颅压作用虽比甘露醇差。但有抑制脑脊液生成的作用，适用于：④心肾功能不全，禁用甘露醇者。②重症患者，单用甘露醇还不能控制颅内高压和消除脑水肿者。③老年患者虽有明显颅内压增高，为避免肾脏损害，20%甘露酵每次仅用125ml者。

　　(3)甘油果糖：250ml静脉滴注，1～2小时滴完，每日2次，和甘露醇交替应用，可维持恒定的降颅压作用及减少甘露醇用量。

　　(4)地塞米松：抗脑水肿作用强而持久，并可减轻血液对脑膜的刺激症状及脑膜粘连，但抗水肿作用起效慢，用药后12～36小时才起作用，并有激发胃出血及感染的扩散。因此，是否在出血性卒中的治疗中应用地塞米松，目前意见不一，一般认为轻症不用，危重不伴消化道出血者可考虑使用.剂量为10～20mg/d，分2～4次静脉注射。

　　(5)白蛋白：胶体物质，兼有脱水及补充营养作用。

　　(三)防治再出血

　　1.安静休息

　　卧床4～6周，镇静、镇痛、避免用力和情绪激动。

　　2.调控血压

　　去除疼痛诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下应用短效降压药物，使血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙通道阻滞药、β受体阻断药或ACE1类等。应注意避免将血压降得太低。

　　3.抗纤溶药物

　　为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂。常用6-氨基已酸(EACA)，初次剂量4～6g，溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖注射液中静脉滴注(15～30分钟)，之后维持lg/h，12～24g/h，持续7～10天，逐渐减量至8g/d，共用2～3周。也可用氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)或氨甲环酸。应注意该类药物引起脑缺血的危险性，一般与尼奠地平联合使用。

　　(四)防治脑动脉痉挛及脑缺血

　　1.维持正常血容量和血压、避免过度脱水

　　在动脉瘤处理后，血压偏低者，应自先去除诱因，如减少或停用脱水和降压药物;亦可予以胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静脉滴注。血压偏高者给予降压治疗。

　　2.早期使用钙通道阻滞药

　　常用尼奠地平口服，20～40mg，每日 3次，连用3周以上;也可使用静脉制剂，10—20mg/d，静脉滴注lmg/h，共10～14天。注意其引起低血压的不良反应。

　　(五)防治脑积水

　　1.药物治疗

　　轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，给予乙酰唑胺0.25g，每日3次，以减少脑脊液分秘。还可选用甘露醇、呋塞米等药物。

　　2.脑室穿刺脑脊液外引流术

　　脑脊液外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸形出现急性脑积水者：经内科治疗后症状仍进行性加剧，伴有意识障碍者;有心、肺、肾脏器严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺脑脊液外引流术可降低颅内压、改善脑脊液循环、减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，使50%～80%的病人临床症状获得改善。

　　3.脑脊液分流术

　　急性脑积水经内科治疗多数可以逆转。如果内科治疗无效，CT或MRI显示脑室明显扩大者，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。

　　(六)病变血管的处理

　　1.血管内介入治疗

　　介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位、大小、及形态，选择栓塞材料进行瘤体栓塞。颅内动静脉畸形有适应症者也可以采用介入治疗。

　　2.外科手术

　　需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、病人临床情况分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术(3天内)夹闭动脉瘤;一般Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级病人经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术(10～14天)。对AVM反复出血者、年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的病人优选显微手术切除。

　　SAH80%以上为动脉瘤引起，目前主张尽快进行病因诊断，尽早采取治疗。争取72 h行CTA/灌往MRA/DSA检查，外科手术使动脉瘤管腔闭合是主要的治疗方法。手术时期分为早期(<3 d="">10～12 d)手术，早期和延迟手术两者的预后无明显差异，但在初次出血后7～l0d手术的患者预后差，这个时间刚好与脑血管痉挛的高峰期(出血后4～12 d)相符。外科治疗的时机和适应证取决于动脉瘤的分型、患者的临床分级和有无并发症等。目前许多医院将Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级者纳入早期积极处理手术时机的选择上有争议，一般主张对动脉瘤患者.在身体情况允许下应争取早期手术治疗。可选用瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、瘤内填塞或凝固术等。对脑血管畸形应力争手术全切除，这是最合理的方法。

　　(1)手术时机：对动脉瘤破裂后的蛛网膜下腔出血病例只有通过急性期的积极手术，包括紧急脑血管造影及尽快地直接手术才能降低死亡率，选择恰当时机对手术的成败具有关键性作用。主要取决于：①病人术前的情况。②脑血管造影中有无脑血管痉挛。③颅内压增高的情况。④血液流变学变化。

　　(2)手术目的：防止或减少动脉瘤出血的机会，保持正常脑循环，防止缺血性神经功能障碍。

　　(3)手术方式：

　　1)间接手术：指载瘤动脉的近端结扎。分急性结扎与慢性结扎两种。此方法的缺点足不能完全防止动脉瘤再破裂，且易产生缺血性障碍。

　　2)直接手术：行开颅术暴露动脉瘤，对它作各种手术直接干预，如动脉瘤颈结扎、动脉瘤孤立术、瘤壁加固术等。

　　3)血管内手术：在动脉瘤腔内引入异物，促使瘤腔内产生血栓而闭合。常用方法有：肌肉或异物填塞，射毛术，瘤腔内注射复合胶，动脉瘤内放置可脱离球囊，动脉瘤内钢丝阳极直流电血凝等。

　　3.立体定向放射治疗(γ-刀治疗)

　　主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。

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