脑挫裂伤的治疗

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　　脑挫裂伤的治疗概要：

　　脑挫裂伤主要是对症治疗、防治脑水肿，及时羞行颅内压监护。对处于昏迷状态的中重型患者，除给予非手术治疗外，应加强护理。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。如果降温无效或体温继续上升，可改用亚低温疗法。脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压，甚至脑疝形成时，则有手术的必要。

　　脑挫裂伤的详细治疗：

　　【治疗】

　　救治方案

　　(一)一般治疗

　　1.对轻型和部分创伤反应较小的中型脑裂伤患者，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时羞行颅内压监护，必要时复查CT扫描。

　　2.对处于昏迷状态的中重型患者，除给予非手术治疗外，应加强护理，有条件时可送入ICU，采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。

　　(1)体位：患者宜侧卧位，保持气道通畅。同时应抬高床头15。一30°，以利于颅内静脉回流、降低颅内压。

　　(2)保持呼吸道通畅、吸氧：保持呼吸道通畅，注意吸除口、咽部分泌物、血性液、呕吐物等，避免误吸，及时止血。严重的鼻出血可早期行后鼻道填塞减少出血和误吸，昏迷患者必要时先行气管插管或气管切开置入带气囊的气管套管以改善通气、便于吸出分泌物。及时给予氧气吸入，氧流量为2—4 L/min。

　　(3)饮食：若患者于3～4日后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热量及营养。

　　每日出入量应保持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体每日500 ml即可满足需要，过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒，必要时适量给胰岛素(1 u胰岛素：4 mg葡萄糖)予以纠正，并按血糖测定值及时调整用药剂量。

　　定期送检复查血液生化，以便指导治疗，预防水电解质紊乱和酸碱平衡失调。及时预防心、肺、肝、肾等并发症。

　　(二)特殊处理

　　1.降低颅内高压

　　几乎所有的脑挫裂伤患者都有不同程度的颅内压增高，轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗;重症则应尽早施行过度换气，给予大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑亚低温冬眠疗法。颅内压为2.0～2.7 kPa(15～20 mmHg)时，仅需行一般脱水疗法;当颅内压在2.7—5.3 kPa(20～40 mmHg)时，需要加强脱水治疗;若颅内压在5.3～8.0kPa(40～60mmHg)时，则为严重颅内压增高，脑处于缺血状态，如不进行有效的控制，使颅内压下降，必将由于长时间脑缺血或发生脑疝，使脑发生不可逆的损害。故应积极采取上述措施进行脱水治疗，而巴比妥疗法和开颅减压有时可挽救一部分患者。颅内压一旦达到8.0 kPa(60 mmHg)以上，患者即处于濒危或中枢衰竭阶段，虽进行各项治疗，患者预后不佳。

　　在对脑损伤患者行脱水治疗时，宜以血细胞比容为指标，一般以0.3～0.4为“最适血细胞比容”，采用低分子右旋糖酐0.5g/(kg·d)静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法，维持血液的黏度在“最适血细胞比容值”水平，以减轻脑水肿及脑继发性损害。

　　2.控制高热

　　伤后早期，患者体温在39%以上者，应视为一种严重情况。因高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，对脑损伤极为不利，必须及时处理。中枢性高热，可应用物理降温、解热剂等，如果降温无效或体温继续上升，可改用亚低温疗法。

　　亚低温冬眠疗法：对伤后早期即出现中枢性高热、频繁去皮质强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜尽早行亚低温冬眠疗法。一般降温至32—34℃为宜(肛表)。不应降至30℃以下，否则有引起心室颤动的危险。若呼吸不平稳，则不宜应用哌替啶，以免发生呼吸抑制，一般以3～5日为一疗程。

　　3.预防癫痫

　　严重脑挫裂伤患者常因挣扎、躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。镇静可酌情使用咪哒唑仑(咪唑安定)等，预防癫痫常规肌内注射苯巴比妥0.1 g，每日2次，神志清后，改口服抗癫痫药物。

　　4.高压氧治疗

　　治疗压力0.16 MPa(1.6 AT)，每日1次，10次为一疗程，脑挫裂伤患者可早期行高压氧治疗，即伤后6小时，最迟不超过48小时即可行高压氧治疗。对于并发迁延性昏迷的患者应常规行高压氧治疗2个疗程以上。

　　5.神经营养药物

　　醒脑静30 ml+5%葡萄糖液250 ml，静脉滴注，每日1次，共2周。

　　6.防止脑血管痉挛

　　尼莫地平10 mg，持续微量泵入，每日1次，共2周。

　　(三)手术治疗

　　脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压，甚至脑疝形成时，则有手术的必要。对伴有颅内血肿30 ml以上，CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0 kPa(30 mmHg)或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。

　　对脑挫裂伤严重，颅内压达到5.33 kPa(40 mmHg)时。应开颅清除碎烂组织，行内外减压术，术中应尽量清除变黑、坏死、糜烂的脑组织及合并的血肿，达到脑组织塌陷，脑搏动恢复的目的，注意保护侧裂血管及重要功能区，放置脑基底池或脑室引流，术毕可去骨瓣减压。

　　经CT或MRI检查证实脑挫裂伤严重，局部脑组织碎裂坏死，伴有明显脑水肿和颅内压增高者，经各种药物治疗无效，症状进行性加重，出现脑疝征象时，即使没有颅内血肿，也应积极进行手术治疗，清除挫伤、碎化的脑组织，清除小的凝血块，必要时可做额极或颞极切除，然后根据脑水肿情况进行颞肌下或去骨瓣减压术，术后继续加强综合治疗。脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。

　　(四)支持治疗

　　对老年病人支持治疗尤其重要。昏迷病人及时予以鼻饲饮食，保证每天所需热能和蛋白质的供给，维持水、电解质的平衡。必要时辅以氨基酸、白蛋白和脂肪乳等静脉营养。

　　治疗关键

　　脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应，严密观察颅内有无继发血肿、栓塞，尤其是血肿的存在，维持内环境稳定及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以控制的颅内高压需要手术外，一般不需手术处理。

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