尿道狭窄的治疗

　　尿道狭窄的治疗概要：

　　尿道狭窄对于仅侵及上皮或浅表海绵体的纤维化有治疗作用的是尿道扩张术。优选疗法是腔内手术。冷切、电切、液电等腔内技术治疗尿道狭窄，术中均存在创面出血。开放性后尿道成形术复发率低。记忆合金支架、尿道外口切开术、二极管激光切除、尿道对端吻合术、尿道套入术等手术治疗。

　　尿道狭窄的详细治疗：

　　治疗：尿道狭窄治疗的选择取决于病人的全身情况、狭窄病因、狭窄部位、长度和瘢痕致密度，既往治疗史等。根据病情可选择一种或多种方法。

　　1.尿道扩张术：尿道扩张在治疗狭窄中有一定作用，对于仅侵及上皮或浅表海绵体的纤维化有治疗作用。经扩张后使狭窄部位起到舒展和按摩作用，改善局部血运，促进穰痕组织软化，有利于狡窄的缓解。对丁较敏感者或初次行尿道扩张术者，可施以表面麻醉。探子越细，头部愈尖，颇易穿通尿道壁，形成假道，若1 6 F、14F或l 2F的探子不能扩入，切忌勉强重复扩张造成人为的尿道损伤。此时改用丝状探子，丝状探子粗4～6F，质地较软，尾部有金属螺纹，可以与尖部带螺丝的金属或硬塑质尿道探子连接在一起，后面尿道探子的规格为8～24F，由进入膀胱的丝状探子引导后面较粗的联道探子进行扩张，这种方法一旦成功，便改用普通的金属探子定期进行尿道扩张。扩张时必须手法轻柔，不应该加重尿道损伤，当纤维组织撕裂后，引起出血及进一步纤维化，瘢痕进一步形成，狭窄K度、深度及密度加强。常以l 8F探子开始扩张，逐渐增大号码，直到有阻力为止。每周一次，每次增力1～2个号，直到24F，然后延长扩尿道间隔时间至6～12个月1次，可认为治疗成功，狭窄可由于扩张而变软。

　　2.腔内手术：自l 972年，Saches首先描述了尿道手术刀(冷刀)及内窥镜下尿道内切开手术以来，经国内外学者不断改进，使尿道狭窄和闭锁的治疗效果明显提高，是治疗尿道狭窄的优选疗法。其主要优点是安全、方便、可重复、并发症少、住院时间短且适应证广泛，适用于各型尿道狭窄，尤适于后尿道狭窄或曾经开放手术而再次开放手术有困难者。目前多采用窥视下导丝引导，显示和判明狭窄尿道腔隙的位置和走向，以利有目的地进行切割手术，常于截石位1 2、5、7点处切开，切割时应适度进水冲洗，以保持视野清晰。术后置18F或20F硅胶尿管，尿道上皮覆盖切口，表示切口愈合，置管时间长短根据狭窄段的情况来定，可从几天至6周，尿道内切开疗效维持短暂、复发率高，有报道6个月内50%复发，2年为75%，一般认为2～3次手术后仍复发的狭窄应考虑开发性手术，否则将增加修复的困难及失败率。.尿道内切开的疗效与多种因素有关，为了减少复发，有人提出围手术期应用抗生素，缩短导尿管留置时间，局部注射或灌注糖皮质激素软化疤痕等方法，效果均不肯定。内切开后间歇清洁自身导尿是一种新型尿道扩张技术，Baker等发现自导尿组在术后导尿3个月内无复发，平均复发间期为终止导尿后4个月：对照组均在术后4个月内复发。但长期随访两组复发率无显著差别。因此认为延长或终生导尿可能有利于预防狭窄。

　　单纯的尿道内切开，瘢痕处呈放射状切开后，尿道通道虽打通，但局部的瘢痕面易有参差不齐，有些组织有活瓣样作用，影响排尿。用电切袢切除这些瘢痕组织可使术后排尿效果更满意，是临床常用的手术方法。但如狭窄位于尿道球膜部者，狭窄段较长或尿道闭锁的病例，尿道腔狭窄，电切袢难与膀胱电切和前列腺电切一样自如操作，视野也往往不清，电切时极易引起穿孔和损伤尿道外括约肌。成都军区总医院经动物模拟实验观察及临床应用结果证明，液电效应较电切有很多优势：①对尿道组织损伤小，术后炎性反应轻，创面修复快，拔除尿管时间早，且无明显瘢痕组织形成。②尿道梗阻长度3cm以内者均可获一次成功。③术中经尿道内口插入金属尿道探条和输尿管导管作引导，损伤直肠的可能性极小。④术后尿道扩张机会少，减轻了病人痛苦。是治疗尿道梗阻的一种有效方法，但须指出液电效应是在尿道瘢痕组织中炸开一条通道，在尿道壁上可能遗留残碎的瘢痕组织形成瓣膜，导致拔管后排尿困难。因此术中发现有残碎的瘢痕组织时应用电极予以冲击，尽量保证创面光滑，必要时附加电切。

　　冷切、电切、液电等腔内技术治疗尿道狭窄，术中均存在创面出血，视野不清问题，特别是在尿道完全闭锁时，冲洗液在尿道内回流困难，稍有出血就会导致视野不清，增加手术难度，盲目操作易引起假道、尿外渗。微波是一种高频电磁波.功率在50W以上时可使组织凝固，血管闭塞，用于手术可使组织出血明显减少;激光是一种单一光谱商能量聚焦光束具有方向性强，止血作用好的沈点，能使纤维瘢痕组织汽化、热凝固，同时对周围组织热效应小，随之创面吸收修复并上皮化，瘢痕形成少，199 1年Smith等运用接触式激光治疗尿道狭窄获得成功，但激光汽化组织后周围形成一凝固性坏死带，治疗的深度和范围缺乏量化指标和标志，易造成汽化不足或汽化过度，同时存在留置尿管时间长，尿路刺激症状较重等问题。利用微波、激光术中出血少，视野清楚的优点形成通道后再电切、液电清除瘢痕，手术过程中始终能保持视野清晰。术后置尿管时间缩短，对病人损伤小。

　　也可应用汽化电切术治疗尿道狭窄和闭锁口对梗阻部位先行冷刀内切开再采用滚动式汽化电刀切除尿道瘢痕。瘢痕切除面可由浅入深，创面几乎无出血，视野清晰，对于近球膜部的狭窄?滚筒式汽化电切刀的滚动式操作比电切袢的条状切割更为简便和安全。术后置尿管3～7天，近期疗效满意。

　　3.开放性尿道成形术：与腔内手术相比，开放性后尿道成形术复发率低。开放性尿道成形术包括端一端吻合和替代成形术。前者根据手术途径不同，分为经会阴、经腹一会阴/耻骨吻合术，是公认的开放性手术中效果较好的。

　　经会阴端一端吻合适用于球部尿道狭窄或闭锁<2～3cm经尿道扩张失败或效果不满意前尿道健康的病例，可切除狭窄部行尿道端端吻合术。手术取截石位，会阴部弧形切口.在尿道海绵体与阴茎海绵体之间锐性分开，勿损伤各自的包膜，使尿道狭窄段及其上下正常部分约2cm从阴茎海绵体上游离出来，经尿道外口插入一尿道探于，其高端受阻部位即为尿道狭窄的远端，切除瘢痕狭窄段尿道，断端用2.0或3-0肠线间断吻合，留置尿管10～14天。成功的关键是彻底切除破损的组织及尿道周围瘢痕.充分游离尿道海绵体，达到粘膜对粘膜无张力吻合。严格经会阴正中切开，前列腺两侧不做过多分离.以保留勃起组织的神经血供，不致影响性功能。阴茎悬垂部的狭窄不宜切除吻合，以免引起腹侧的痛性勃起。

　　经腹一会阴吻合术适用于狭窄、闭锁<3 cm，膜部以上高位狭窄、骨盆骨折严重移位，伴膀胱底部/直肠瘘和膀胱颈部撕裂假道等复杂性后尿道狭窄或需同时处理膀胱内病变者。术前造影发现内括约肌无功能者应用该方法行膀胱颈部修复。手术经会阴的步骤与球部尿道吻合术相同，若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，探子高端顶于狭窄段的近端，将狭窄段向会阴切口内顶出，若未作膀胱造口，则应作耻骨上膀胱切开，借助于探子的引导。围绕探子切开尿生殖膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，切除瘢痕，2—0肠线吻合，留置尿管3周，术中注意避免直肠的损伤，后尿道狭窄合并假道时，必须注意避免将尿道与假道吻合。后尿道狭窄病人造影显示狭窄段较长，正常尿道长度不足，既往多次手术失败者，可行经耻骨的尿道成形术。1962年Pieroe首次用此途径于后尿道手术，包括膜部尿道的成形术，1963年waterhouse系统介绍了用此途径施行尿道手术，故又称Waterhouse成形术，手术时先游离尿道球部至尿生殖膈，于狭窄部远侧切断尿道。再作下腹部正中切口，下缘抵阴茎根部，延伸成人字形，显露耻骨联合，切断阴茎悬韧带，结扎及切断阴茎背深静脉，游离耻骨联合，用线锯将耻骨距中线2cm处锯断，移去切除的耻骨，用金属探子从膀胱探人后尿道，仔细游离并切除瘢痕狭窄段，3-0肠线吻合，置尿管2周。此法具有显露良好，能在直视下操作的优点，术后对负重亦无多大影响，但其手术操作复杂、创伤大，术后并发症多，术中有损伤前列腺静脉丛及痔下静脉从引起大出血的危险，若外伤时或修补手术时内括约肌受损，也可弓I起尿失禁，有的术后发生阳痿，故应严格掌握适应证，不宜作为一种常规的后尿道吻合方法。

　　替代成形术是利用自体阴茎、阴囊、包皮或大腿内侧的皮肤修复狭窄缺损尿道的方法，分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。适用于伴有前尿道病变、狭窄或缺损段长，合并感染、瘘道及多次吻合成形或尿道内切开失败者。带蒂皮瓣的优势在于可一期完成成形。游离皮瓣成形需4个条件：移植床良好的血供，移植物迅速吸胀贴附，迅速神经血管化，不移动有利于营养交换。皮肤移植物易被尿液浸湿，影响贴附及血供，皮肤移植多用全厚皮片，包皮及阴茎部皮肤最适合，优点是无毛发生长、薄、收缩<1 5%，外生殖器外的皮肤厚且收缩大，阴囊皮肤有毛发生长易形成结石且不易裁剪。膀胱粘膜与尿道粘膜上皮卡H同，从理论上讲是替代尿道最理想的材料，且无毛发生长适应尿液、顺应性好，粘附后可迅速从毛细血管获得营养，多于膀胱前壁取材，取下后立即置于盐水中，但有5%.～1 5%收缩，可有憩室形成，尿道口粘膜增生是膀胱粘膜尿道成形术特有的并发症。用颊粘膜修复尿道狭窄是新近推出的一种方法，常于下唇取材，根据需要可向两颊部延伸，最长可取12cm，取下后置于1：100 000的去甲肾上腺素的盐水中，口腔粘膜因为上皮厚，富含弹性蛋白，故韧性好，加之固有层薄，易于粘附及神经血管化，颊粘膜毛细血管密度高，取材方便，创伤小，愈合快，因此比用阴茎皮肤或膀胱粘膜好，Pansadoro等报道用此方法治疗球部尿道狭窄成功率达96%。

　　4.记忆合金支架：本法操作简单，创伤小，成功率高，术后不需留置尿管，因此排尿迅速，并发症少，患者痛苦小，易于接受。对于其他方法不易处理的尿道狭窄有较好的效果，但远期疗效尚待观察。

　　5.尿道外口切开术：适用于尿道外口狭窄。

　　6.二极管激光切除狭窄段瘢痕组织：对于并发尿道周围感染，尿道瘘者应先行膀胱造瘘，待炎症消退后再施行尿道修复手术。尿道直肠瘘者应先行结肠造瘘，再择期行尿道修复手术。

　　7.尿道对端吻合术：此手术方法仍为国内外所采用，球部尿道狭窄应用此法较满意，高位长段狭窄者可经耻骨联合途径。

　　8.尿道套入术：主要用以治疗后尿道狭窄，只要掌握手术要领即能收到较好疗效，但儿童尿道狭窄不宜采用。