昏睡与昏迷的治疗

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　　1.治疗概要：昏睡与昏迷迷患者病情危重，应尽快找出病因。应该尽早开放静脉，选用大号注射针头。降低颅内压，控制脑水肿。维持水、电解质、酸碱平衡。对兴奋、躁动、抽搐可用地西泮等。加强护理。对昏迷者明确病因、对症治疗是最有效的措施。昏迷者很容易合并感染，一般均使用抗生素治疗。有条件在监测下可使用的药物。高压氧治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.急救处理：昏迷患者病情危重，应尽快找出病因，针对病因治疗是关键。

　　2.1.1.呼吸支持：

　　2.1.1.1.患者取平卧位。头偏向一侧，防止窒息，舌根后坠时取头后仰和颌上举位，必要时可放置口咽导管，或用舌钳。

　　2.1.1.2.清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止窒息，必要时刺激咽喉部，咳出异物，定期翻身，拍背。

　　2.1.1.3.供氧：用鼻导管或面罩给氧，氧的流速2～6 L/min，必要时气管切开，辅以机械通气，按呼吸衰竭严重程度给予控制吸氧的浓度，进行血气分析监测，使氧分压保持在8～10.7 kPa(60～80 mmHg)以上，二氧化碳分压降至4～6.0 kPa(30～45 mmHg)。

　　2.1.1.4.呼吸兴奋剂：根据呼吸情况可以给予洛贝林、尼可刹米(可拉明)、二甲弗林(回苏灵)、东莨菪碱、阿托品等。

　　2.1.1.5.出现张力性气胸或血胸应进行胸腔穿刺减压或闭式引流。

　　2.1.2.循环维持：应该尽早开放静脉，选用大号注射针头，开通1～3个输液通道，必要时做深静脉穿刺，以利于抢救。维持正常血压，出血性休克和血容量不足应给予补充血容量，可先输入平衡液、右旋特酐、代血浆等，然后补充血液。感染性休克需抗感染治疗。血压过低者，给予升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等;伴有心力衰竭者应静脉注射毛花苷丙(西地兰)，血压维持在8～13.33 kPa左右(60～100 mmHg)，收缩压不低于原来血压的2/3水平。心跳骤停者应立即心肺复苏;出现室颤、电机械分离时应马上给予除颤、起搏。

　　2.1.3.降低颅内压，控制脑水肿：给予脱水剂应用，如甘露醇、呋寒米、利尿酸钠、人体白蛋白、地塞米松、甲泼尼龙，每4～8小时重复使用。注意肾功能测定。有条件可进行颅内压连续监测。

　　2.1.4.维持水、电解质、酸碱平衡：在脑水肿的高峰期4～5 d内，严格控制补液量，每日补液1 500～2 000 ml，以后按每天记录24 h出入量、电解质、酸碱度、肝肾功能决定补液量。昏迷2～3 d，肠蠕动恢复可给予胃管流质。不能胃管流质，给予静脉营养，每天热量维持1500～2 000 kcal。

　　2.1.5.镇静、止痛：对兴奋、躁动、抽搐可用地西泮(安定)、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛、氯丙嗪、异丙嗪(非那根)等。抽搐持续状态可用地西泮10～20 mg静脉注射，每分钟不超过2 mg，抽搐停止立即停止注射，可以半小时后重复注射，注意呼吸抑制;也可以地西泮100～200 mg溶于5%葡萄糖盐水500 ml缓慢静脉滴入。

　　2.1.6.降温：每下降1℃体温，脑代谢率可降低6.7%，颅内压下降5.5%，头部放置冰帽或冰袋，使体温降至35～37℃，必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法，体温小于35℃给予保暖和复温。

　　2.1.7.外伤处理：昏迷病人的搬动必须非常谨慎，颈部、躯干和四肢必须作必要的固定和保护。开放性伤口应予止血、缝合和包扎后，再作进一步处理。尤其应重视复合伤、多发伤的可能，避免遗据，延误治疗。

　　2.1.8.加强护理：加强呼吸道、口腔、泌尿道和皮肤等的护理，合理营养、减少并发症，是长期昏迷病人治疗中至关重要的环节。

　　2.2.病因治疗：对昏迷者明确病因、对症治疗是最有效的措施，如颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术。急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等。脑血管疾病按出血性或缺血性卒中治疗。颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗。代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗。

　　2.3.抗生素的应用：昏迷者很容易合并感染，一般均使用抗生素治疗，严重感染者在使用抗生素前，先做必要的细菌培养，如血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等，同时做药物敏感试验，选用合适的抗生素。

　　2.4.脑保护剂的应用：能降低脑代谢，阻止脑细胞发生不可逆的损伤。巴比妥类能抑制脑代谢、清除自由基、降低颅内压和减轻脑水肿，有条件在监测下可使用的药物，如硫喷妥钠、异戊巴比妥钠或巴比妥钠等。苯妥英钠能降低脑氧耗量，减少乳酸产生，提高脑缺血、缺氧的耐受性，能扩张脑血管，增加脑血流。富马酸尼唑苯酮能降低脑代谢，清除自由基，有抗过氧化作用。甲苯咪唑可抗自由基过氧化，减少脑氧的消耗和脑血流量，降低颅内压。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，能拮抗β-内啡肽引起脑细胞的抑制，如麻醉过量、乙醇中毒、药物中毒引起的昏迷均可促进脑细胞的保护作用。

　　2.5.促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用：各种原因引起的昏迷均伴有脑细胞代谢功能障碍，严重的脑功能衰竭，均有严重的脑水肿和脑缺氧，这些药物的应用可以促进脑细胞代谢的活化功能，帮助疾病恢复，促进苏醒，减少昏迷引起的后遗症。常用的西药有：腺苷三磷酸、辅酶A、维生素B6、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、脑复康、脑复新、克脑迷、氯脂醒、都可喜、胞二磷胆碱、脑活素、脑通、神经生长因子(NGF)、GM-1(单唾液酸四己精神经糖苷脂);中药：如醒脑静、安宫生黄丸、生黄清心丸、金宝丹和紫雪丹等。

　　2.6.高压氧治疗：能提高脑血管含氧量和储氧量，改变血-脑屏障渗透性，有利于预防和治疗脑水肿及降低颅压，特别对一氧化碳中毒、缺血性脑血管疾病、脑炎、急性颅脑损伤、中毒性脑病均有一定的疗效。

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