妊娠高血压综合征的治疗

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　　妊娠高血压综合征的治疗概要：

　　妊娠高血压综合征考虑应用抗血小板聚集的药物治疗。可给予镇静剂，以保证休息。应住院治疗，防止子痫发作。解痉、镇静、降压、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。终止妊娠的方法有引产及剖宫产。

　　妊娠高血压综合征的详细治疗：

　　预防：

　　(一)食盐的限制与利尿剂的应用问题

　　限制食盐与利尿，亦常被认为可以预防本病。对照研究发现，利尿药不能防止子痫前期的发生，限制食盐以防本病的效果亦属可疑。噻嗪类利尿剂(thiazide diureties)不仅对预防本瘸无效，且能使肾血流灌注减少，甚至子宫胎盘血流灌注减少，还能引起电解质紊乱，对母胎造成不良影响。因此，食盐的限制与利尿剂的应用对本病的预防不仅无益，而且有害，不宜倡行。

　　(二)小剂量阿司匹林

　　由于PE是进行性母体和胎盘内皮细胞分离和至少部分血小板高度聚集而引起，因而有人考虑应用抗血小板聚集的药物治疗。已经证实，小剂量阿斯匹林(ASA)能降低血小板TXA的量，有助于降低妊娠诱发的高血压、PE、胎儿生长受限的发病率。但大样本的研究中发现，ASA不能降低PE的发病率，因此目前不主张常规预防性应用小剂量ASA。

　　(三)妊娠期补充钙

　　研究发现，在摄入钙较低的人群中有一个高的PE发生率，而在摄入钙充足的人群中，PE的发病率较低。但大样本研究发现孕期补钙并没有明显地降低PE的发病率，因此不推荐仅为降低PE风险而常规补钙，钙对预防PIH无明显作用。

　　治疗：

　　(一)轻度妊高征

　　应密切观察病情，适当增加孕期检查次数，防止发展为重症。

　　1.药物可给予镇静剂，以保证休息。多数病例经上述处理症状和体征可望缓解，少数病例病情可继续发展，甚至迅速恶化。

　　2.终止妊娠妊娠达37周，估计胎儿成熟，可考虑终止妊娠。

　　(二)中、重度妊高征

　　应住院治疗，防止子痫发作，并评估胎盘功能及胎儿状况，预防严重并发症的发生。治疗原则为：解痉、镇静、降压、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。

　　1.解痉药物

　　(1)硫酸镁是最有效的解痉药物，静脉或肌注硫酸镁均有预防和控制子痫发作的作用，适用于中、重症病例。镁离子可减慢神经肌肉间的传导，抑制中枢神经系统的兴奋性，使骨骼肌松弛，预防和控制子痫发作，但其降压作用不明显。临床使用硫酸镁对宫缩和胎儿都无明显影响。

　　用法：首次负荷剂量用25%硫酸镁4～6g加入25%葡萄糖液10ml中，缓慢(不少于5分钟)静脉注射，或加入25%葡萄糖液100ml中，半小时之内滴完;继以25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖液1000ml静脉滴注，以每小时lg为宜，最快不超过2g，晚间睡前可停止静脉滴注，给予25%硫酸镁10ml加2%普鲁卡因2ml做深部臀肌注射，次日不用负荷剂量，仅用静脉滴注及臀肌注射，如此数日。

　　毒性反应：硫酸镁的治疗剂量和中毒剂量较接近，应用时应注意药物的毒性反应。硫酸镁过量会引起呼吸和心脏抑制，甚至死亡。每次用药前应做有关检查：膝反射必须存在;每分钟呼吸不少于16次;尿量每小时不少于25ml;需备有解毒药物钙剂如10%葡萄糖酸钙10ml针剂，发现有中毒情况应立即静脉注射。

　　(2)其他药物还有一些药物包括安密妥钠，抗胆碱药物如东莨菪碱、654-2，β2肾上腺素能受体兴奋剂，如羟苄羟麻黄碱、舒喘灵等。

　　2.镇静药物

　　适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，这些药物可通过胎盘对胎儿有抑制作用，故在接近分娩时应限制应用。常用冬眠合剂，为氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg合用，称为全量冬眠合剂。根据情况可使用1/3量、半量，2/3量或全量。

　　3.降压药物

　　适用于血压≥160/110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时，为防止孕妇发生脑血管意外及胎盘早剥时使用，血压控制在140～150/90～100mmHg为宜，轻、中度妊高征时使用降压药对母胎无益。降压药物有肼苯达嗪、甲基多巴等，以肼苯达嗪优选。

　　(1)肼苯达嗪

　　可使周围小动脉扩张，外周阻力降低，血压下降，但不减少心排出量及肾血流量和子宫胎盘血流量，而且降压作用快。用法：以25～40mg溶于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，使舒张压维持在90～100mmHg为妥。此药一般不宜静脉推注，以免血压骤降危及胎儿。副作用有心动过速、呕吐、低血压休克等。

　　(2)硝苯地平

　　又名心痛定。为钙离子拮抗剂，能扩张全身小动脉及冠状动脉。常用剂量为每次10mg口服，不主张舌下含化，每日3～4次，24小时总量不超过60 mg。

　　(3)硝普钠

　　为强有力的速效降压药，能同时减轻心脏前后负荷，且不影响子宫收缩，停药后5分钟降压作用即消失。但其代谢产物对胎儿有毒性作用，妊娠期不宜使用，适用于产后血压过高，其他降压药物无效时。用法为60mg加于10%葡萄糖1000ml中静脉缓慢滴注，用药不宜超过72小时。

　　(4)立其丁(酚妥拉明)

　　强效α受体阻滞剂，有解除血管痉挛和舒张血管的作用。一般用10～20mg溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，或用10-20mg溶于5%葡萄糖液50ml中用微量泵推注。先以0.04～0.1mg/min速度输入。用药过程中严密观察血压，根据血压调节滴速。

　　4.利尿药物

　　只用于全身水肿、脑水肿、肺水肿、血容量过高或有心力衰竭者。常用药物有速尿、甘露醇。

　　5.扩容重度妊高征常有血容量减少和血液浓缩，对这些病人主张用扩容治疗。扩容指征为：红细胞压积≥0. 33，全血黏度比值≥3.6.血浆黏度比值≥1.6，尿比重>1.020°

　　扩容药物有白蛋白、全血、平衡液或低分子右旋糖酐等。禁忌对无血液浓缩的病例盲目扩容。有指征扩容时应与解痉药物同时使用，防止肺水肿和心力衰竭发生。

　　6.终止妊娠

　　妊高征是孕妇特有的疾病，终止妊娠后病情可自行好转，故适时终止妊娠对母婴有利。对重症病例积极治疗24-48小时后，仍不满意者，先兆子痫患者胎龄超过36周者，应及时终止妊娠。对36周前终止妊娠的指征为：先兆子痫患者胎盘功能减退，估计胎儿成熟，或经治疗后孕妇病情继续恶化。如胎儿不成熟应促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制后6～12小时也应考虑终止妊娠。

　　终止妊娠的方法有引产及剖宫产。引产适用于宫颈成熟，无经阴分娩禁忌证，母胎状况较好者。分娩时应避免产程延长，争取12～16小时内完成分娩，防止发生抽搐。产程注意保持安静，加强胎儿监护，及早发现胎儿窘迫;第二产程适当缩短，可手术助产，做好新生儿复苏准备;第三产程注意防止产后出血。剖宫产适用于有产科指征、病情危重、胎盘功能严重减退、宫颈不成熟、引产失败及子痫抽搐控制后6小时仍未临产者。

　　(三)子痫

　　子痫为重度妊高征最严重阶段，一旦发生抽搐，母儿死亡率均明显增高。因此，除上述治疗外，尚应重视下列情况：

　　1)控制抽搐：一旦抽搐发作，应尽快控制。药物优选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。若血压过高应加用降压药物静脉滴注。降低颅内压时，给予20%甘露醇250mL快速静脉滴注，出现肺水肿时则用速尿20-40mg静脉注射。使用抗生素预防感染。

　　2)护理：子痫患者的护理与治疗同样重要。患者应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外来的声、光刺激，安静。一切治疗与护理操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录液体出入量。防止受伤十分重要，必须专人护理，加用床档，以防患者从床上跌落。若有假牙应取出，并于上下臼齿之间放置一缠以纱布的压舌板，以防咬伤唇舌。

　　3)严密观察病情，及时进行必要的血、尿化验与特殊检查。及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

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