肠道病毒71型感染病的治疗

　　1.治疗要点：EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。

　　第1期肠道病毒71型感染病：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

　　第2期肠道病毒71型感染病：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控制液体入量;对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。

　　第3期肠道病毒71型感染病：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

　　第4期肠道病毒71型感染病：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

　　第5期肠道病毒71型感染病：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复;肢体功能障碍者给予康复治疗;个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

　　2.治疗措施：

　　2.1.一般治疗。

　　注意隔离，避免交叉感染;清淡饮食，做好口腔和皮肤护理;药物及物理降温退热;保持患儿安静;惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥;吸氧，保持气道通畅;注意营养支持，维持水、电解质平衡。

　　2.2.液体疗法。

　　肠道病毒71型感染病重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。

　　在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/(kg·d)(脱水剂不计算在内)，建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/(kg·h)。注意维持血压稳定。

　　第4期肠道病毒71型感染病：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。

　　有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。

　　2.3.脱水药物应用。

　　应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：

　　2.3.1.高渗脱水剂：

　　2.3.1.1.20%甘露醇0.5-1.0 g/(kg·次)，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/(kg·次)，2-4h一次。

　　2.3.1.2.10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg·次)，q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。

　　2.3.2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。

　　2.3.3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/(Kg·次)，常与利尿剂合用。

　　2.4.血管活性药物使用。

　　2.4.1.第3期肠道病毒71型感染病：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /(kg·min)，一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg /(kg·min)，或硝普钠0.5-5μg/(kg·min)，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

　　2.4.2.第4期肠道病毒71型感染病：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15μg /kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg /kg·min)、肾上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲肾上腺素(0.05-2μg /kg·min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

　　以上药物无效者，可试用左西孟旦(起始以12-24μg /kg负荷剂量静注，而后以0.1μg /kg·min维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20μg /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定)等。

　　2.5.静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。

　　在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从肠道病毒71型感染病重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期肠道病毒71型感染病不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期肠道病毒71型感染病应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分(按年龄)。可按照1.0 g/(kg·d)(连续应用2天)应用。第4期使用IVIG的疗效有限。

　　目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。

　　2.6.糖皮质激素应用。

　　糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。

　　第2期肠道病毒71型感染病一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kg·d)，氢化可的松3-5 mg/(kg·d)，地塞米松0.2-0.5 mg/(kg·d)。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

　　2.7.抗病毒药物应用。

　　目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程3-5天。

　　2.8.机械通气应用。

　　2.8.1.机械通气时机。

　　早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：

　　2.8.1.1.呼吸急促、减慢或节律改变;

　　2.8.1.2.气道分泌物呈淡红色或血性;

　　2.8.1.3.短期内肺部出现湿性啰音;

　　2.8.1.4.胸部X线检查提示肺部渗出性病变;

　　2.8.1.5.脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降;

　　2.8.1.6.频繁抽搐伴深度昏迷;

　　2.8.1.7.面色苍白、紫绀;血压下降。

　　2.8.2.机械通气模式。

　　常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。

　　2.8.3.机械通气参数调节。

　　2.8.3.1.目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压(PaCO2)在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。

　　2.8.3.2.有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O(含PEEP)，PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。

　　2.8.3.3.仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O(含PEEP)，PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。

　　2.8.3.4.呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。

　　此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h)，芬太尼1-4μg/(kg·h);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。

　　2.8.4.撤机指征。

　　2.8.4.1.自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好;

　　2.8.4.2.氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg，胸片好转;

　　2.8.4.3.意识状态好转;

　　2.8.4.4.循环稳定;

　　2.8.4.5.无其他威胁生命的并发症。

　　2.9.体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)应用。

　　虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。

　　当肠道病毒71型感染病重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。