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结核性脑膜炎的治疗

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　　结核性脑膜炎的治疗概要：

　　结核性脑膜炎应卧床休息，加强护理，应用抗结核药物对结脑患者至关重要。降低颅内高压。糖皮质激素是有效的抗结脑辅助疗法，早期使用效果好。糖皮质激素剂量要适中。可以用脑代谢活化剂。应根据不同病原体，选用相应抗生素等通过对症来治疗。

　　结核性脑膜炎的详细治疗：

　　　　1.结核性脑膜炎的预防：

　　1.1.加强锻炼，增强体质，劳逸适度，减少发病。

　　1.2.积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶，防止继发感染。

　　1.3.预防接种：接种卡介苗，不但预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期接种卡介苗，使结核性脑膜炎的发病率明显降低。

　　1.4.对于已患结核性脑膜炎的病人，应住院治疗，住院时间不少于3～6个月。

　　2.结核性脑膜炎的治疗：主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。

　　2.1.一般疗法

　　应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量;应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎：

　　2.2.抗结核治疗

　　抗结核药物的应用：应用抗结核药物对结脑患者至关重要。原则是：早期、联合、足量、长期、分阶段。对疑有耐药的病例应及时换用二线药物。化疗分两阶段：

　　2.2.1.强化治疗阶段：①异烟肼(H)+利福平(R)+毗嗪酰胺(P)+链霉素(S)4个月;②P+R+H+乙胺丁醇(E)4个月。在开始治疗的1～2周内，将异烟肼全日量的一半加入10%葡萄糖液中静滴，余量口服。

　　2.2.2.巩固治疗阶段：用H+R或E。总疗程不少于12个月，或待脑脊液正常后继续治疗6个月。个别或少数晚期病例可适当延长4~6个月。

　　抗结核药物的毒副作用：多种药物联合使用和持续时间较长，是结脑化疗的特点。因此有造成肝损害的可能性，部分患者由于肝损害影响治疗的进行，甚至使化疗中断，影响预后。少数人可发生急性或亚急性肝坏死，危及生命。肝受损时何时应中止化疗，目前意见尚不一致，一般认为：①无症状单项转氨酶轻、中度升高肝损害，在继续使用原抗结核药物过程中，肝功能可恢复正常。②转氨酶升高若伴有持续恶心、呕吐、乏力、黄疸，应停药。③肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性粒细胞增多等变态反应者，应停药。④临床上无明显黄疸，仅有肝功能化验异常时试行如下方案：转氨酶为正常上限3倍、碱性磷酸酶为正常值1.25倍及总胆红素为正常上限1.5倍之一者，应在72小时至1周内复查，仍超过上述值时应停药;转氨酶为正常上限值5倍，碱性磷酸酶为正常上限1.5倍及胆红素为正常上限值2倍之一者，应立即停药。过敏反应也是其严重毒副作用之一，尤其是利福平可出现严重的过敏反应，如过敏性休克、血小板减少性紫癜、急性肝坏死和溶血性贫血。一旦发现应立即停药，及时处理。

　　2.3.降低颅内高压

　　由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高;加之脑底被大量炎性渗出物和肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。最早于病后10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：

　　2.3.1.脱水剂

　　常用20%，甘露醇，剂量每次0.5～1.0g/kg，于30分钟内快速静脉注入.4～6小时一次;脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。2～3日后逐渐减少次数，7~10日停用。

　　2.3.2.利尿剂

　　乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每日20一40/(<0.75g/d)口服，根据颅内压情况。可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。可减少脑脊液的产生而降低颅内压。

　　2.3.3.侧脑室穿刺引流适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时;引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50~200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药;应特别注意防止继发感染。

　　2.3.4.腰穿减压和鞘内注药

　　适应证：①颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者;②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者;③脑脊液蛋A量>3.0g/L以上。

　　方法：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压;>3岁每次注入INH20~50mg和地塞米松2mg，<3岁剂量减半;开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次、1周1次。2～4周为1疗程。

　　2.3.5.分流手术

　　若由于脑底脑膜粘连梗阻而发生梗阻性脑积水时.经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时，为彻底解决颅高压问题.

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