输尿管外伤的治疗

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　　1.输尿管外伤的预防：预防输尿管损伤比诊断和修复更为重要。而预防的方法主要靠手术医师对外科解剖的熟知以及术前的充分准备。腹部或盆腔肿瘤切除有可能涉及输尿管时，术前尽可能进行IVU，以便了解输尿管的形态和肾脏功能情况。

　　术中若发生出血，切勿匆忙钳夹;应当保持冷静，以手指或纱球压迫止血，仔细辨认解剖关系再给予缝扎。分离输尿管时，不要太贴近输尿管，特别是不要损害其外膜，以免影响输尿管血供。

　　对盆腔或腹腔大的肿瘤切除，术前较好插输尿管导管，便于在术中辨认输尿管。

　　2.输尿管外伤的治疗：

　　2.1.治疗目的：输尿管损伤的治疗目的是恢复正常的排尿通路，保护患侧肾脏功能。常根据确诊时间、损伤的性质和部位、局部病理改变、肾功能的好坏及全身情况来选择治疗方法。首先要判断病人全身状况，是否伴有其他脏器的损伤，如有头、胸、腹腔脏器损伤，应优先处理;当有循环呼吸衰竭、低血容量时，应予纠正。处理损伤的输尿管之前应考虑以下因素：输尿管损伤的侧别、部位、性质、程度和时间，有无肾脏、膀胱损伤、对侧肾功能情况等。

　　2.2.治疗原则：输尿管损伤的治疗应遵循以下原则：①输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不予特殊处理。②只要病情允许，尽量行修复性手术，避免行输尿管皮肤造口、输尿管直肠移植、肾造瘘及肾切除术。③术中确诊输尿管损伤的病例，若无感染，应施一期修复重建输尿管和膀胱的通路;断离伤可行输尿管端端吻合术、输尿管肾盂吻合术、输尿管膀胱吻合术。④若损伤超过24小时，宜先行暂时性肾造瘘，3个月后再行手术。⑤输尿管被误扎者，可行误扎部位松解术;钳夹伤重者，应切除钳夹段行端端吻合;输尿管道切割或穿破者，可行局部修补术后，放置输尿管支架。⑥输尿管损伤范围不超过2cm者，可施损伤段切除术，输尿管端端吻合。⑦上段输尿管损伤，可行输尿管肾盂吻合术;下段输尿管损伤，可行输尿管膀胱吻合或膀胱壁瓣成形术。⑧中段输尿管缺损明显或大段输尿管缺损，可行自体肾移植术、回肠代输尿管或上尿路改道术。⑨彻底引流尿外渗。⑩输尿管外漏自行关闭多是由完全性梗阻造成，若梗阻解除后判断肾功能仍有恢复可能，应予以修复;只有长期完全性梗阻后肾萎缩者，才施行肾切除术。损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染、肾功能重度受损，如果对侧肾正常，可施行肾切除术。

　　3.救治方案：

　　3.1.抢救生命

　　输尿管外伤时如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救患者生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。

　　3.2.保守治疗

　　逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以行保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。

　　3.3.手术治疗

　　手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力，或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘。游离伤侧肾，牵引其向下，也可达到一定的减张效果。长段输尿管缺损时，可考虑自体肾移植到髂窝。如无明显感染，一般不需保留支架，如需保留支架时较好能放置双丁形内支架管。在导管的膀胱内一端缝扎一丝线，在患者排尿时，该缝线随尿流可冲出尿道。2周后牵拉丝线，拔除导管。如丝线不能冲出尿道外口，可经膀胱镜用异物钳取出。如输尿管与膀胱作吻合，则应保留导尿管至少1周。手术野必须彻底引流，以硅胶负压球引流最适宜。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后患者常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10日左右，此时创面水肿、充血、脆弱，修复失败的几率较大。故无手术修复条件者可先做。肾造瘘，以后再二期修复。有报道结扎输尿管后40一50日，手术解除梗阻仍使伤肾功能恢复的病例，故即使发现较晚，仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管，可手术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。

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