肥厚型心肌病的治疗

　　1.治疗概要：肥厚型心肌病减轻左室流出道狭窄，抗室性心律失常。避免过度劳累。也可通过药物治疗。双腔起搏对于适宜的常规药物治疗无效、临床症状明显等治疗。埋藏式心脏复律除颤器 植入ICD对易发生心室颤动的HCM患者是一种安全有效的方法。对某些患者可同时行二尖瓣置换术。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窭性心律，减轻左室流出道狭窄，抗室性心律失常。

　　2.2.内科治疗

　　2.2.1.一般治疗

　　2.2.1.1.避免过度劳累、剧烈活动和屏气，减少猝死。

　　2.2.1.2.避免使用增加心肌收缩力的药物(洋地黄等)和减轻心脏前负荷的药物如硝酸甘油。

　　2.2.2.药物治疗 无症状的HCM患者是否应该治疗尚无定论。

　　β受体激动剂虽可改善舒张期充盈，但可引起心肌缺血并加剧流出道压力阶差，应酌情使用。应避免使用洋地黄类药物，除非有收缩功能不全或是发生快速心房颤动时.硝酸酯类对减轻心绞痛无效，亦不应使用。感染性心内膜炎是梗阻性HCM的常见并发症，在拔牙或其他小手术有感染危险时应预防性使用抗生素。

　　2.2.2.1.β受体阻滞剂 以消除和减轻儿茶酚胺对心脏的刺激，通过减慢心率，改善左心室舒张期充盈，使心肌耗氧量下降、心肌缺血减轻。并通过直接的负性肌力作用减轻左心室流出道梗阻，从而使大约50%患者的心绞痛、呼吸困难、近似昏厥等症状缓解。此外，β受体阻滞剂还可能有抗心律失常作用，可降低患者年病死率。有专家认为在HCM的无症状期或有轻微症状时就应使用β受体阻滞剂，以延缓病情的进程及预防猝死，尤其是有流出道梗阻时。无内源性拟交感作用的非选择性β受体阻滞剂较选择性更适用，普萘洛尔为优选，有心脏选择性药物如阿替洛尔、美托洛尔和纳多洛尔均可选用。普萘洛尔起始剂量为10mg，每日3次，以后渐加量直至获满意疗效或出现不良反应为止，国外较大剂量为每日120～320mg。

　　2.2.2.2.钙拮抗剂 可作为β受体阻滞剂的一种替代性选择。应用β受体阻滞剂无效的患者，换用维拉帕米能通过抑制心肌收缩而降低左心室流出道压力阶差，减轻左心室流出道梗阻，可能通过改善心肌的弛张性而改善舒张期充盈而增加左心室容量，患者的运动耐力改善尤为明显。在单用β受体阻滞剂不能有效地降低流出道压力阶差并使症状缓解时.也可加用钙拮抗剂。常用维拉帕米每次40～80mg，1d3次，渐增至320～480mg/d。其他钙拮抗药尚有地尔硫革、氨氯地平。应用钙拮抗剂应注意它的不良反应如低血压、窦房和房室传导阻滞，重度流出道梗阻患者，可因该药物的扩血管作用而引起严重血流动力学并发症，甚至可能出现严重低血压甚至猝死，故应慎用。硝苯地平有明显的扩张外周动脉血管作用，有可能反常地加重流出道梗阻而导致晕厥，如肺静脉压明显升高的患者，有发生肺水肿的危险，应特别注意，一般不宜使用。一般说来，多数HCM患者需采用β受体阻滞剂和钙拮抗剂联合治疗。但禁与胺碘酮联用。

　　2.2.2.3.抗心律失常治疗 HCM患者常发生心源性猝死，可能由于室性心律失常所致。至少30%患者在长时间记录的心电图上有室性心动过速和其他更严重的室性心律失常。比较有效的抗室性心律失常药是Ⅲ类的胺碘酮和索他洛尔，可在经过选择的患者(如心室颤动幸存者或有持续性室性心动过速的患者)中使用。患者如有心房颤动，发生血栓、心力衰竭及死亡的危险增加，应予药物或电复律，复律成功后口服胺碘酮以维持窦性心律，胺碘酮平均维持量在300mg/d。对预后的作用尚未肯定。β受体阻滞剂及维拉帕米对控制慢性心房颤动患者的心室率也通常有效。

　　2.2.2.4.奥曲肽(octreotidc) 为生长激素拮抗剂，是近年来用于治疗HCM的一种药物。其作用机制是减少生长激素在心肌增生中的作用，已取得了一定疗效。

　　2.2.2.5.利尿剂 于那些使用β阻滞剂或维拉帕米治疗后仍有心力衰竭症状的患者，加用利尿剂有助于减轻肺淤血，改善症状;但由于患者多存在舒张功能不全，需要相对高的充盈压才能达到心室充盈，因而使用利尿剂要谨慎。

　　2.2.2.6.抗凝治疗 若心房颤动反复发生或为持久性心房颤动，因有发生血栓栓塞并发症的危险，应给予华法林抗凝治疗(INR在2～3)。有禁忌证者可选用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)。

　　2.2.2.7.严重心力衰竭患者的治疗 治疗的方法取决于有无流出道梗阻。若无流出道梗阻而义伴有严重心力衰竭，说明患者多处于终末期，对这些患者可应用利尿剂、洋地黄和血管紧张素转换酶抑制剂等，药物治疗仍无效或病情进一步恶化者，应考虑心脏移植、心室辅助装置、心肌成形术、左心室减容术等;对于有流出道梗阻的患者，应考虑手术治疗。

　　2.3.介入治疗

　　2.3.1.双腔起搏(DDD) 目前主张对于适宜的常规药物治疗无效、临床症状明显、左心室流出道压力差静息状态时大于30mmHg或应激状态下大于50mmHg的HCM患者，尤其是老年患者(高龄患者外科手术的危险性较大)行DDD治疗。技术的关键是设定较短的房室起搏间期(A-V Delay)，使心室在任何心率时都为起搏器所带动，从而减轻左心室流出道压力阶差，患者症状明显改善。多数作者认为A-V Delay在100～120 ms时，效果较佳，此时左心室流出道压力差下降最明显，而左心室舒张压力、心排血量不受影响。华伟等观察一组HCM患者行DDD后，左心室流出道压力差从49.05 mmHg降至19.07mmHg，平均下降61.1%，Fanapazir报告左心室流出道压力差下降57.8%。DDD降低流出道梗阻的主要机制是：当心脏起搏时，心室起搏点位于右心室心尖部。心室激动最早从心尖部开始，使室间隔在整个左心室收缩之前预先激动而提前收缩移开流出道，使左心室压力差减少，同时减轻了二尖瓣前叶收缩期与室间隔的贴靠，而进一步减少流出道梗阻，增加心捧血量，改善临床症状。近年来DDD技术治疗HCM得到广泛应用。然而，起搏治疗的长期效果尚不明确。双盲调查表明，本技术并不如以前报道的有效率(90%)那么高。据统计，其有效率只有63%，31%的患者症状无改善，5%的患者反而恶化。有人估计，在起搏初期症状改善的患者中，部分患者的心理作用不容忽视.一组研究表明，植入DDD起搏器后，即使起搏器并未工作，也有50%的患者自称症状改善.因而DDD起搏器治疗梗阻型HCM仍处于探索或试验阶段，应进行长期随访，以客观地评价治疗终点。

　　2.3.2.埋藏式心脏复律除颤器(ICD) 植入ICD对易发生心室颤动的HCM患者是一种安全有效的方法。下述病例可考虑植入ICD治疗：心脏停搏存活者;有晕厥或晕厥前兆，而且电生理研究可诱发持续性VT的非梗阻型HCM患者;无意识受损症状但在EP研究中易诱发持续VT(≤2个期前刺激)的患者;经适当药物治疗仍反复发生晕厥的年轻患者;有家族成员猝死记录;恶性基因型患者;运动时低血压。有一项研究显示，在上述危险评估方案的基础上植入除颤器，3年内除颤器适时、成功放电者为20%。由于猝死主要是由心律失常引起，所以目前常用胺碘酮和植入ICD治疗。胺碘酮的剂量为100～300mg/d。具有除颤功能的起搏器(ICD)只适用于猝死的高危人群。

　　2.3.3.经皮腔内心室间隔心肌化学消融术(PTSMA) 方法是将导管送入冠状动脉左前降支的第1间隔支，注射无水乙醇，人为造成心室间隔上部心肌的局限性梗死，使室间隔上部变薄、运动减弱，以达到减轻左心室流出道梗阻，降低收缩期压力阶差、减轻二尖瓣反流，改善症状，治疗HCM的目的。该方法于1981年由Waller等首次报告.1983年，Sigwart等首次获得成功。与操作有关的病死率为1%～4%，主要并发症为各种类型的心律失常、房室传导阻滞、栓塞、前间隔大面积梗死以及冠状动脉夹层等。亦有报告可出现心绞痛、心室颤动等。

　　2.3.3.1.手术治疗的适应证是：

　　有严重心力衰竭症状且对药物治疗无效者;

　　有明确的流出道梗阻;

　　流出道压差≥50 mmHg或应激后压差≥100mmHg，伴室间隔极厚者。

　　目前常用的手术方法是肥厚室间隔切开、切除术。手术可明显减轻流出道梗阻和并发的二尖瓣反流，术后70%患者症状明显改善，但至少10%患者仍继续存在显著的症状。外科心肌切除术也能成功减轻右心室流出道梗阻。手术死亡率在有经验的医学中心仅为1%~2%。

　　2.3.3.2.对某些患者可同时行二尖瓣置换术，包括：

　　有严重二尖瓣反流者(如二尖瓣脱垂);置、心肌成形术、左心室减容术等;对于有流出道梗阻的患者，应考虑手术治疗。

　　因乳突肌异常地插入二尖瓣前叶造成心室腔中部阻塞者;

　　室间隔仅轻度增生，行心肌切除术有较高穿孔危险者。对二尖瓣叶过长的患者，可同时行心肌切除术及二尖瓣成形术。当各种内科和外科治疗均无效时，可考虑心脏移植。外科手术需体外循环，风险大，手术死亡率约为5%，术后每年的病死率为1%～2%。

　　2.4.HCM特殊问题处理

　　2.4.1.少年、未成年HCM：处于高危猝死年龄阶段，2005年AHA、ACC专家共识明确规定，一旦诊断HCM，青少年不得参加竞赛性体育活动和训练。

　　2.4.2.生育期妇女HCM：除恶性基因表型外，HCM妇女妊娠和分娩不受限制。对无明显呼吸困难、缺血、心功能不全的女性HCM患者不限制妊娠和分娩。对未婚和已婚朱妊娠HCM妇女及配偶确认存在突变基因时，建议用基因检测、基因控制和试管婴儿技术优生优育，确认受精卵不含有与父或母相同的基因突变。

　　3.预后：

　　HCM的自然病程非常多变，总体说来，发病越早预后越差。最主要的问题是猝死，在青少年或年轻患者，猝死常是首发症状。以住院患者计，猝死的发生率为每年2%～6%。若考虑所有的HCM患者，年病死率约为1%。5%～10%的肥厚型心肌病患者最后发展为左心室扩张、收缩功能减退，即演变成扩张型心肌病。这个阶段流出道梗阻消失，需要使用洋地黄、血管扩张药和利尿药来减轻充血性心力衰竭的症状。

　　用基因筛查的方法检测家系成员或可疑患者是否为突变携带者，对一些发病早、进展快，在小儿或青少年期就可能发生猝死者，可尽早采取措施避免风险。另外，体外受精后，筛选不带致病基因的受精卵，还可降低患儿的出生率。