上消化道出血的治疗

　　上消化道出血的治疗概要：

　　上消化道出血及时抢救患者应立即配血、建立液路，必要时可测中心静脉压。应根据不同的病因，病人有无凝血机制缺陷等，选择不同的止血措施。食管、胃底静脉曲张出血中止血措施上有其特殊性。

　　上消化道出血的详细治疗：

　　【治疗】

　　应根据患者出血的严重程度采取相应的处理。急性出血者应住院治疗，危重患者收入重症监护病房(ICU)，密切监测患者生命体征、尿量、心电图等变化。

　　1.基本治疗：卧床体息;观察神色和肢体皮肤湿冷或温暖;记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量;保持静脉通路并测定中心静脉压;保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息;大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质饮食;多数患者在出血后常有发热，一般无须使用抗菌药物。

　　2.积极补充血容量：为及时抢救患者应立即配血、建立液路，必要时可测中心静脉压。输液开始宜快，可给糖盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品。补液量根据失血量而定。右旋糖酐24h不宜超过1 000ml。肝硬化患者，特别是有腹水者应尽量少给盐水。及早输入足量的全血。患者有大量呕血或黑便，出现休克或有休克前表现，血红蛋白低于70g/l，均为输血的指征。

　　3.止血措施：应根据不同的病因，病人有无凝血机制缺陷等，选择不同的止血措施。

　　3.1.非食管、胃底静脉曲张出血的治疗

　　3.1.1.药物治疗

　　组胺H2受体拮抗剂：对消化性溃疡、急性胃黏膜损害(包括急性应激性溃疡和急性糜烂性胃炎)、食管贲门黏膜撕裂症、食管裂孔疝及食管炎等所致的出血效果较好，因胃酸在许多上消化道出血的发病中起重要作用，H2受体拈抗剂有强烈的抑制胃酸分泌作用，可提高胃内pH而减少H+反弥散以促进止血。一般先用静脉制剂，目前最常用的为西眯替丁400mg每4～6h1次。当估计出血已停止即可改为口服西咪替丁或雷尼替丁等其他H2受体拮抗剂，剂量及用法同消化性溃疡的药物治疗。

　　胃内灌注去甲肾上腺素：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100～200ml，用胃管灌注或口服，可使胃肠道黏膜出血的小动脉收缩，并减少胃酸分泌，可能有利于止血。一般每隔半小时至lh灌注1次，重复3—4次仍无效者则停用。

　　其他：抗纤维蛋白溶解剂、安络血、止血敏、维生素K等均无肯定疗效，可根据病情选用。

　　3.1.2.内镜直视下止血

　　药物喷洒法：内镜下直接对出血灶喷洒止血药，对局部渗血疗效较好，对动脉性出血疗效较差。①去甲肾上腺素溶液：浓度为8mg/100ml，每次喷洒量为20-40ml，止血有效率约80%。②孟氏溶液：机理是本品具有强烈的表面收敛作用，遇血后发生凝固，在出血的创面形成一层棕黑色的牢固粘附在表面的收敛膜。常用浓度为5%，每次30～50ml。③凝血酶：浓度以5000U/40ml为宜。喷酒后，可再继续口服凝血酶2万u，每8小时1次，共3天。此法疗效较高，无副作用，但血凝块易于早期剥落，有再出血的可能。为巩固止血效果，必要时可与其他内镜下止血法联合应用。

　　局部注射法：当内镜检查发现喷射性出血或血管显露时，可用局部注射法止血。常用药物有高渗钠一肾上腺素溶液、5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇。

　　激光照射法：机理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白凝固，小血管内血栓形成。如选择功率过大或照射时间过长可致胃肠穿孔、出血及胃肠胀气等合并症。

　　微波凝固法：近年来，国内上海、南京和武汉等地均研制成功内镜下微波凝固机，对治疗上消化道出血疗效满意。优点是操作简便，止血目标确切，安全性大。

　　高频电凝止血：主要用于血管显露性出血及有直接出血征象出血性病变。

　　热探头凝固法：1978年首先由美国Robert等人研制成功试用于临床，其疗效确切、安全、止血方法简单。

　　放置止血夹法：此法止血既安全又有效，伤口愈合后此金属夹子自行脱落随粪便排出体外。

　　3.1.3.动脉内灌注收缩药或人工栓子：该法仅适用于内镜不法到达的部位或内镜止血失败的病例。方法：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注加压素，开始以0.1～0.2U/min的速度灌注20min后，若仍出血时加大剂量至0.4U/min，如灌注20min后仍有出血，应改用其他止血方法。若最初的0.2U/min灌注量可控制出血，应维持48小时，方法：0.2u/min·24小时;0.1U/min.24小时。对于胃、十二指肠出血患者，经保守治疗或血管灌注血管收缩药无效，而又难以耐受外科手术者，可采用动脉内注入人工栓子，一般用明胶海绵，使出血的血管堵塞而止血。

　　3.1.4.外科手术治疗：不同病因其手术指征和手术方式各有不同。手术指征是：①年龄在50岁以上，伴动脉硬化及心肾疾患，经治疗24小时后出血仍不止.且机体对出血的耐受性差，易影响心肾功能者。②短时间内病人失血量很大，很快出现临床休克征象者。③大量出血并发穿孔、幽门梗阻，或疑有癌变，或有梗阻、穿孔病史者。④有反复大出血，尤其近期反复出血者，其溃疡长期不愈合，出血不易自止，即使自止仍可复发者。⑤严重的出血经过积极输血及各种止血方法的应用后仍不止血，血压难以维持正常;或血压虽正常，但又再次大出血者，一般认为输血800—1000ml后仍不见好转者可考虑手术治疗。⑥以往曾有多次严重出血，而间隔时间较短后再出血者。⑦经检查发现为十二指肠后壁及胃小弯溃疡者，因其溃疡常累及较大血管及瘢痕形成影响止血。⑧胆道出血，尤以结石、脓疡所致者。⑨食管裂孔疝所引起的大出血。

　　3.2.食管、胃底静脉曲张出血的治疗

　　本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。

　　3.2.1.三腔管双气囊压迫法：本法对食管下端曲张静脉破裂出血的疗效较为可靠。向胃囊注气200—300ml，压力为5.33—6.67kPa(40～50mmHg)，向外牵引，气囊即压迫胃底的曲张静脉，再向食管囊充气100～150ml，压力为4.0～6.6kPa(30—50mmHg)压迫食管的曲张静脉，止血成功率70%-90%。一般需压迫12～24小时，然后放出囊内空气，以免压迫过久引起局部黏膜缺血坏死。三腔气囊管留置胃内，继续观察24小时，如无再出血，即可拔管。日本近年采用透明气囊管压迫止血，该气囊管透明，导管内径为8mm，可插入纤维支气管镜，通过透明的管壁和气囊观察止血的情况。从而可选用最低有效止血压力，止血成功率高，并发症少。

　　气囊压迫止血法常见的并发症有：①吸入性肺炎。双气囊四腔管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，可减少吸入性肺炎的发生。②双气囊压迫的位置固定不牢，以致气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。因此，经气囊压迫止血的患者，应加强监护。③食管黏膜受压坏死，甚至食管穿孔。

　　3.2.2.垂体后叶素：静脉注射垂体后叶素或垂体加压素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉.门静脉分流关闭，门静脉压力降低而止m。用法：①将此药l0～20U加入50%葡萄糖20ml中静脉缓注。在12-24小时内，每4小时重复1次。②此药10一20U加入5%葡萄糖液200ml中静滴，速度为0.2～0.3U/min，止血后改为0.1～0.2U/min，维持8～12小时后停药。对高血压病、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用。③肠系膜上动脉内灌注垂体后叶素，可使腹腔内脏血管痉挛，进入门静脉的血量减少，门静脉压力降低而止血。多在肠系膜血管造影后进行。首先每分钟灌注0.15U，连续注入20分钟后，改为每分钟灌注0.30U，再连续注入20分钟，以后交替进行。一般在注射后10分钟即见出血减慢，30分钟至4小时完全止血，但仍需继续滴注4～48小时。

　　目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。

　　生长抑素(somatostatin)近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。其作用机制尚未安全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。但价格昂贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽(octreoti-de)半衰期较长，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。

　　3.2.3.内镜下注射硬化剂：经气囊压迫及药物治疗无效，外科分流或断流手术有禁忌者，可考虑在急性出血时行内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张出血。常采用的硬化剂有：5%油酸乙醇安、5%鱼肝油酸钠、3%十四烃基硫酸钠、1%或3%聚多卡醇，国内多采用5%鱼肝油酸钠。新近采用α-氰基丙烯酸脂注射治疗食管胃底静脉曲线破裂出血取得良好效果。

　　3.2.4.经皮经肝食管静脉栓塞治疗：适于内科保守治疗无效，且不宜行外科分流术者。该法操作较难，术后并发症亦较多，故实际应用中受到限制。

　　3.2.5.控制胃酸及其他止血药：如H2受体拮抗剂可控制胃酸。其他如维生素K1、K3，抗血纤溶芳酸或凝血酸、止血敏等可酌情选用。

　　3.2.6.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时唯有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移植的患者。