库欣综合征的治疗

　　库欣综合征的治疗概要：

　　库欣综合征避免长期应用药物或激素替代治疗。般均采取经蝶手术径路切除肿瘤。发性癌不能切除或不能切除干净，或切除后又复发，则采用联合化疗或放疗。肾上腺瘤不管是单侧或双侧(以单侧多见)治疗优选切除。肾上腺皮质功能低下，需补充小量糖皮质激素等。

　　库欣综合征的详细治疗：

　　　库欣综合征的治疗：

　　1.治疗原则：治疗原则为去除病因，降低机体皮质醇水平，纠正各种物质紊乱，避免长期应用药物或激素替代治疗，改善患者生活质量，防止复发，提高治愈率。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.ACTH依赖性库欣综合征的治疗

　　2.1.1.垂体原发性库欣病优选手术切除

　　大多数垂体瘤引起的库欣病，瘤体一般较小，少数可以巨大。一般均采取经蝶手术径路切除肿瘤，疗效为80%～90%。手术后部分病人复发;部分病人可发生垂体促激素分泌减少，包括生长激素、促性腺激素和促甲状腺激素，这些病人应终生补充所缺乏的相应的靶腺激素。此外，手术还可以并发中枢性尿崩病、脑脊液鼻瘘。如果垂体瘤较大直径小于lcm，可采用γ-刀治疗。对垂体瘤术后复发或手术条件不具备者可用垂体放疗，或手术不能将垂体瘤切除干净，均可采用垂体放疗，包括60钴(60Co)和直线加速器，但需半年至2年才出现疗效。国外有通过手术将放射性物质种植于垂体蝶鞍内放疗。不管是外放疗或内放疗均可引起脑损害和垂体前叶功能减退症，包括生长激素、促甲状腺激素和促性腺激素，一旦发生，应补充相应的激素并维持终生。

　　2.1.2.临床上和实验室提示为ACTH依赖性库欣病，但垂体及肾上腺未发现任何占位性病变，此时为进一步确定可选择下岩窦或海绵窦双侧插管取血样测血浆ACTH水平。但此种技术比较困难。此时决定治疗方案也比较困难。可供选择的治疗方案有：①用药物如酮康唑控制库欣综合征症状，同时定期复查垂体和肾上腺CT和MRI，观察有无肿块出现，一旦出现肿块，再进行手术切除;②手术切除一侧肾上腺，另一侧肾上腺做次全切除。术后有两种结局：术后获得治愈，无库欣综合征复发。此种情况也观察到，推测库欣综合征的病因可能为下丘脑功能紊乱。B.术后出现Nelson综合征。即术前发现的垂体肿瘤，因残余肾上腺组织被瘢痕组织取代而完全丧失功能分泌减少，对垂体ACTH负反馈作用减弱而促使小原发性库欣病增殖。此种情况除补充糖、盐皮质素外，垂体肿瘤应予切除，术后加做或不加做垂体放疗。

　　2.1.3.异位CRH或ACTH引起的库欣综合征的治疗

　　异位CRH或ACTH均为各部位的癌细胞分泌而引起肾上腺皮质醇分泌增多，从而引起库欣综合征。治疗关键在于原发性癌。如病人条件允许，均应尽可能手术切除。原发性癌瘤切除后，皮质醇分泌自然减少，库欣综合征也随之痊愈。如果原发性癌不能切除或不能切除干净，或切除后又复发，则采用联合化疗或放疗。

　　2.2.非ACTH依赖的库欣综合征的治疗

　　2.2.1.肾上腺瘤不管是单侧或双侧(以单侧多见)治疗优选切除

　　单侧者一般做单侧肾上腺全切，单侧肾上腺瘤病人对侧肾上腺常萎缩，因此，在术前应将100mg氢化可的松加入到5%葡萄糖注射液中静脉滴往，术中及术后继续维持，同时肌注醋酸可的松50mg，每6小时1次。术后第二天静脉滴注氢化可的松，此后逐渐减量，每日减少100mg，术后第3日每天减少50mg，直至停用。醋酸可的松从术后第3天起，每天减量50mg，每1～2天减量1次，术后第6—7天改为口服泼尼松5mg，每日3次。被抑制的肾上腺功能恢复是缓慢的，特别是下丘脑-垂体-肾上腺轴功能关系的恢复，因此，术后何时停用口服泼尼松，取决手术前库欣综合征持续多长时间。时间越长，垂体-肾上腺轴功能关系的恢复时间就越长，术后口服泼尼松的时间也要延长。恢复过程分为3个阶段：①血浆皮质醇和ACTH水平均低于正常;②血浆皮质醇恢复正常，ACTH水平正常或升高，但遇应激时，皮质醇和ACTH升高低于正常;③血皮质醇和ACTH水平均正常，遇应激情况反应正常。故在术后口服泼尼松的过程中，麻密切监测血浆皮质醇和ACTH变化。

　　如为双侧肾上腺腺瘤，则做一侧肾上腺全切，另一侧做腺瘤切除.保留部分正常肾上腺组织避免术后长期补充糖皮质和盐皮质激素。

　　2.2.2.肾上腺皮质癌大多数为单侧，瘤体较大，应进行病侧肾上腺全切及根治术，即清扫同侧的淋巴结等组织。尽管如此，肾上腺癌仍易于复发，且可发生远处转移。对病人术前已有远处转移者或不能耐受手术及术后复发，伴或不伴远处转移者，则只能采取姑息疗法：④单用米托坦(双氯苯二氯乙烷O，P一DDD)口服，剂量为2～6g，分3～4次服。疗效不显著，剂量可增至8～10g。此药可使肾上腺束状带及网状带出血、坏死和萎缩，以减少皮质醇的分泌。副作用有食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、乏力和肾上腺皮质功能减低等。②化疗：一般采取联合化疗，可作为术后辅助治疗，或对远处转移的癌灶进行局部放疗。放疗的剂量应根据癌灶的大小而定。③联合化疗，即多种化疗药物联合应用：如异环磷酰胺2.5～5.0g/m2，每日1次，每3～4周重复1次，静脉滴注;柔红霉素，剂量36～60mg/m2，加入生理盐水中(250ml)，静脉滴注，每周1次，连用3天。④多柔比星，剂量40—60mg/m2，每3周静脉滴注1次，总剂量不能超过450mg/m2。⑤长春新碱剂量l.4mg/m2，每周静脉注射1次。⑥紫杉醇，剂量135～175mg/m2。滴注前需询问有无过敏，白细胞或血小板减低者慎用。有过敏史者，给药前12小时应口服地塞米松，给药30～60分钟前口服苯海拉明50mg，接着用300mg静脉注射;顺铂，剂量为20mg，加入生理盐水中静脉注射，每日或隔日1次，总剂量1个疗程为100mg，亦可30mg/m2每日1次，连用3天。联合化疗连用药物原则为：①每次选3—4种不同种类的药物;②可与米托坦联合应用;③局部外放疗，用于肾上腺术后局部复发及远处转移癌灶。放射剂量视癌灶大小而定;④其他辅助疗法有将引流癌灶的动脉栓塞和经过制备的树枝状免疫抗原呈递细胞使癌细胞免疫溶解等方法。根据文献报道，上述辅助疗法可以使无癌症复发的病人生存时间延长，但延长时间各种辅助疗法及作者报告的结果不一。这种差异，与选择对象、癌症的分期(肾上腺癌分为I～Ⅳ期)等多种因素有关。因为肾上腺癌数量较少，要观察大样本及随访双盲安慰剂对照难以做到，因此很难肯定上述辅助疗法孰优孰劣。

　　2.2.3.原发性色素性增生、大结节性增生和(或)异位受体表达肾上腺结节性增生的治疗

　　这些疾病所致库欣综合征虽然是肾上腺病增生，但不依赖于ACTH，故治疗不在垂体而在肾上腺。治疗一般采取双侧肾上腺全切，终生补充糖盐皮质激素。一般剂量为生理剂量的氢化可的松和氟氢可的松。遇应激情况，氢化可的松剂量应适当增加。

　　2.3.糖皮质激素不敏感综合征的治疗

　　糖皮质不敏感综合征不能治愈，其临床无库欣综合征的表现，其突出的临床表现是：①慢性肾上腺皮质功能减退(即Addison病);②盐皮质激素和雄激素分泌过多的临床表现。前者照理有高血压和水钠潴留，但由于以糖皮质激素分泌不足为主，故盐皮质激素分泌过多的临床表现被掩盖而表现为低血压、体重减轻、头晕乏力、纳差易倦症状;后者男性有假性青春期早熟(睾丸大小与年龄相符)，女性有多毛、脱发(秃顶)、闭经或月经不规则、男性化。由于肾上腺皮质功能不全的程度不同，故临床表现轻重不一。治疗用外源性地塞米松以抑制垂体ACTH分泌，使肾上腺分泌过多症状得到控制。

　　2.4.特殊类型库欣综合征的治疗

　　主要是治疗引起血库欣综合征的疾病。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.做双侧肾上腺切除的患者术后可能会出现Nelson综合征，表现为皮肤、黏膜色素沉着，血浆ACTH明显升高，并可出现垂体大腺瘤。

　　3.2.现在认为对于垂体瘤患者除了切除垂体瘤外，还应将腺垂体切除3/4~4/5。术后血皮质醇应降至正常以下。本法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率约在10%左右，多数患者术后出现一过性的垂体-肾上腺功能低下。出现低下者的复发率远低手术后肾上腺皮质功能正常者。

　　3.3.肾上腺腺瘤切除，近年来多采用腹腔镜方法。腹腔镜创伤小，术后恢复快，但技术要求比较高。腔镜可经腹腔或经腹膜后两种方法。

　　3.4.腺瘤摘除后患者会有一过性的肾上腺皮质功能低下，需补充小量糖皮质激素，约半年至一年可逐渐撤去。由于肾上腺皮质激素水平突然下降，即使已补充生理量的糖皮质激素，患者在前几个月内仍然有乏力、纳差、恶心、关节肌肉疼痛等不适。

　　3.5.如果库欣综合征患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的综合征将持续存在，可能会有起伏波动。如果治疗不够及时，即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常，但有些临床表现亦不能逆转。严重的心脑血管并发症常常是致死的直接原因。