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慢性肾上腺皮质功能减退症的治疗

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　　慢性肾上腺皮质功能减退症的治疗：

　　1.疾病教育：是必要的，也是治疗成功的关键。

　　主要内容如下：

　　1.1.疾病的性质及终生治疗的必要性：需长期坚持激素生理替代治疗。当在手术前、严重感染及发生并发症等应激情况，应及时将糖皮质激素增量至3～5倍甚至10倍以上，学会注射地塞米松或氢化可的松以应付紧急情况。

　　1.2.随身携带疾病卡片：标明姓名、地址、亲人姓名、电话和疾病诊断。尽量让周围人知晓自己的病情和注意事项，告之遇病情危急或意识不清立即进往医院，应随身携带强效皮质激素，如地塞米松等。

　　2.饮食：食盐的摄入量应充分，如有大量出汗、腹泻时应酌加食盐摄入量。

　　3.皮质激素替代治疗：

　　3.1.皮质激素：是本病的治疗基础。根据身高、体重、性别、年龄、劳动强度等，予以合适的基础量即为生理替代量，并模拟皮质醇的昼夜分泌规律，予以清晨醒后服全日量的2/3，下午4：00服1/3。应激状态时酌情增至3～5倍乃至10倍进行应激替代。给药时同以饭后为宜，可避免胃肠刺激。氢化可的松即皮质醇，是最常用替代治疗药物。一般清晨20mg，下午10mg为基础量，以后在此剂量上调整。醋酸可的松口服后容易吸收，吸收后经肝脏转化为皮质醇。肝脏功能障碍者不适合应用，基础剂量为早晨25mg，下午12.5mg。泼尼松和泼尼松龙分别为人工合成的皮质醇和皮质素的衍生物，与氢化可的松及氟氢可的松等联合治疗，也可有效控制病情，一般泼尼松与泼尼松龙不单独应用治疗Addison病，因为它们的保钠作用很弱。

　　糖皮质类固醇药物的主要不良反应之一是引起失眠，所以下午用药时间一般不晚于5pm。儿童皮质醇用量一般20mg/m2或<5岁10～20mg/d，6～13岁20～25mg，d，≥14岁30～40mg/d。

　　疗效判断：目前还缺乏标准实验指标来衡量替代治疗剂量是否得当。血浆皮质醇本身呈脉冲式分泌，易受应激等各种因素影响，加之服药种类、时间及采血情况的不同，其水平测定对判定疗效几乎没有帮助，血ACTH除有昼夜节律变化之外，其普代应用的糖皮质激素种类不同时对ACTH的抑制时间、程度的不同，故也无法作为疗效判断标准。

　　目前，判断糖皮质激素替代治疗是否适当，主要是观察病人的病情变化。皮质醇用量不足时，疲乏等临床症状不见好转，皮肤色素沉着不见减轻，可出现直立性低血压、低血钠、高血钾及血浆肾素活性升高等。而皮质醇用量过大时，体重过度增加，引起肥胖等库欣综合征表现，可出现高血压和低血钾等。皮质醇用量适中时，患者自觉虚弱、疲乏、淡漠等症状消失，食欲好转，其他胃肠道反应消失，体重恢复正常，皮肤色素沉着明显减轻。

　　3.2.皮质激素，若患者在经糖皮质激素替代治疗并且予足够食盐摄入后，仍有头晕、乏力、血压偏低等血容量不足表现的，可予加用盐皮质激素。

　　氟氢可的松是人工合成制剂，可以肌内注射、皮下埋藏或舌下台化。常每日上午8：00 0.05～0.20mg 1次顿服，是替代醛固酮作用的优选制剂。心肾功能不全、高血压、肝硬化患者慎用。

　　醋酸去氧皮质酮(醋酸DOCA)油剂，每日1～2mg或隔日2.5～5.0mg肌内注射，适用于不能口服的病人。开始宜小剂量，可根据症状逐渐加量。去氧皮质酮缓释锭剂，每锭125mg，埋藏于腹壁皮下，每日可释放约0.5mg，潴钠作用可持续8个月至1年。

　　中药甘草流浸膏主要成分为甘草次酸，有潴钠排钾作用。每日10～40ml稀释后口服，用于无上述药物时。

　　用药期间应监测血压及电解质，用药剂量适当，则血压逐上升至正常，无直立性低血压，血清钠和钾在正常水平，若盐皮质激素过量，则出现水肿、高血压、低血钾，甚至发生心力衰竭。而用量不足时头晕、疲乏症状无好转，血压偏低，化验血钠偏低而血钾偏高。

　　3.3.性激素：以雄激素为主，还具有蛋白质同化作用，可改善倦怠、乏力、食欲缺乏和体重减轻等症状，对孕妇、充血性心力衰竭者慎用。甲睾酮2.5～5mg/d，分2～3次服用或苯丙酸诺龙10～25mg，每周2～3次肌内注射。

　　上述各激素替代治疗剂量为一般完全性Addi-son病患者的需要量。对于肾上腺全部或大部手术切除者，精皮质激素的替代剂量可适当大些，但不易过太。60岁以上老年病人激素替代量应适当减少些。对伴有早期糖尿病、肥胖症和溃疡病的病人，激素量应减少20%～30%。而在发生急性感染、创伤、手术等应激情况时，激素量需增至3～5倍以上，必要时改用静脉用药。

　　对部分性Addison病患者，一般无应激时，无需补充糖皮质激素和加大食盐摄入量，在发生感冒、腹泻等轻度应激时，应短期加用小剂量皮质激素治疗。

　　4.病因治疗：病因是肾上腺结核者应抗结核治疗。活动性结核应在全量(生理需要量)应用糖皮质激素的同时充分系统地抗结核治疗。这样不会造成结核的扩散，也会改善病情。陈旧性结核在应用糖皮质激素替代时有可能引起结核活动，应于初诊后常规用半年的抗结核药物。

　　若病因是自身免疾病者，应检查是否存在多腺体受累，并酌情给予相应治疗。若合并甲状腺低功，需先给足塘皮质激素后再补充甲状腺素，若合并胰岛素依赖型糖尿病，可予以胰岛素治疗，注意从小剂量开始逐渐加量，以防低血糖发生。

　　对真菌感染，肿瘤转移等引起的肾上腺功能低下者也应予相应的病因治疗。

　　5.特殊情况下Addison病治疗：

　　5.1.外科手术时：应增加皮质澈棠的用量，以避免发生肾上腺危象，手术后逐渐减至原来的替代治疗剂量。小手术只需在术前肌内注射醋酸可的松75～100mg即可。在全麻下施行大手术，应静脉给予水溶性皮质激素，直至病人苏醒后继续2d。应用剂量根据手术大小和时间长短进行调整。一般手术当日麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，8h后再给予同样剂量，手术当日总量需200～300mg，次日剂量减半，第3日再减半，以后迅速恢复到基础替代剂量。如果手术出现并发症，皮质激素剂量应在并发症控制后减量。重症感染和重症外伤时糖皮质激素用量与大手术相同。

　　5.2.妊娠及分娩时，妊娠早孕反应和分娩均处于应激状态，应予加大激素药物剂量。妊娠早期出现妊娠剧吐而不能口服者，应改为肌内注射或静脉滴注。如氢化可的松50mg/d，注意维持水、电解质平衡，可适当静脉补克氯化钠和葡萄糖，待妊娠反应过后，恢复原来的替代治疗剂量，自妊娠3个月起至分娩前，对应质激素的需要量与妊娠前基本相同或略作调整。与外科手术一样，分娩时为较大的应激反应，皮质激素的需要量明显增加。分娩开始时肌内注射氢化可的松100mg，分娩过程中每8小时肌内注射1次，每次100mg，分娩时另肌内注射100mg。分娩时注意补充血容量，若无并发症，于第2～3日减量至分娩目的一半，第4～5日再继续减半，直至恢复原来的替代剂量。

　　5.3.肾上腺危象时：抢救危象 Addison病危象为内科急症，应积极抢救。主要为静脉输注糖皮质激素，补充盐水、葡萄糖及治疗存在的某种应激。

　　5.3.1.补充盐水典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的l/5，故于初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日2000～3000ml。对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补盐水量适当减少。补充葡萄糖液以控制低血糖。

　　5.3.2.糖皮质激素立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静滴100mg，最初24小时总量约400mg，第2、3天可减至300mg，分次静滴。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止，可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日50～60mg以下时，应加用9α-氟氢可的松(见前)。

　　5.3.3.积极治疗感染及其他诱因。300mg。大多数外科手术应激为时短暂，故可在数日内每天减少用量1/3～1/2，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢化可的松100mg即可，以后按情况递减。

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