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甲状旁腺功能亢进症的治疗

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　　甲状旁腺功能亢进症的治疗概要：

　　甲状旁腺功能亢进症本病原则上手术治疗。血清钙超过3.75mmol/L时称高钙危象，为内分泌科急症，有生命危险，必须紧急处理。立即大量输入生理盐水，应用二磷酸盐，根据病情用或不用降钙素。

　　甲状旁腺功能亢进症的详细治疗：

　　甲状旁腺功能亢进症的治疗：

　　外科手术是治疗甲状旁腺功能亢进症惟一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。若高钙血症极轻微，或年老、体弱不能进行手术时，可试用药物治疗。

　　1.手术治疗：

　　1.1.手术探查

　　单个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，切除腺瘤即可使血钙下降;4个腺体均增大，提示为增生，应切除3.5个腺体;异位甲状旁腺大多位于纵隔内。

　　1.2.手术指征

　　1.2.1.有临床症状的患者。

　　1.2.2.无症状性甲旁亢。2002年，美国国立卫生研究院(NIH)关于无症状原发性甲状旁腺功能亢进症工作组建议有以下情况需要手术：血清钙水平高于正常参考范围上限1.0 mg/dl(一般高于3.0mmol/L);24h尿钙排泄率在400mg以上;肌酐清除率下降30%以上;骨密度测定任一点骨密度T值在-2.5以下;年龄在50岁以下。

　　1.2.3.不需手术的患者随访建议。每6个月测定肌酐水平，每年测定骨密度(所有3点)。

　　1.3.术前准备：对已确诊者，按一般术前处理即可。血钙明显升高者，应先行内科治疗，将高血钙控制在安全范围内，并加强支持治疗，改善营养，纠正酸中毒。其中要特别注意中性磷酸盐的补充。

　　1.4.术中注意事项：术中应作好高血钙危象的抢救准备工作，仔细检查甲状旁腺，如属腺瘤，不论单发或多发，应全部切除，仅保留l枚正常腺体;如系增生，常为多枚腺体同时累及，故宜切除其中之3枚，第4枚切除50%左右;如属异位腺瘤，多数位于纵隔，可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中，应避免遗漏。

　　1.5.术后处理：手术成功者，血磷迅速恢复正常，血钙和血PTH则多在术后l周内降至正常。甲状旁腺手术后可出现低钙血症，轻者手足唇和面部发麻，重则手足搐搦。一般术前碱性磷酸酶(ALP)很高，又有纤维性囊性骨炎者则术后会有严重的低钙血症。如有持续性和顽固性低钙血症，应想到同时存在低镁血症(血清镁<0.5mmol/L)的可能。难治顽固性低钙血症可以静脉滴注葡萄糖酸钙[溶于5%或10%葡萄糖注射液内，钙可按0.5—3mg/(kg.h)给予]。

　　1.6.手术2周仍有低钙血症手足搐搦，考虑甲状旁腺功能减退，加用维生素D和钙剂。

　　2.内科保守治疗：适用于有手术禁忌证或手术无效的病例

　　2.1.减少PTH分泌：

　　2.1.1.钙敏感受体类似物，目前已生产NPSR-467和NPSR-568，通过钙感受体直接抑制PTH分泌。用法：成人50～100mg，每天4次，可能是理想的治疗药物。

　　2.1.2.活性维生素D:1，25(OH)2D3(罗钙全)可直接抑制甲状旁腺功能，剂量为0. 25～1μg/d。不良反应为血磷升高，因此应同时限制磷的摄入。

　　2.1.3.维生素D同系物22氧化钙乏醇已被合成，能直接抑制PTH的合成与分泌，且不影响钙磷平衡。

　　2.2.抑制骨钙释放：双磷酸盐(diphosphonates).是无机焦磷酸类似物，属高效骨吸收抑制剂，其对于甲旁亢的降血钙效应弱于其他原因的高血钙。

　　2.3.促进尿钙排出：髓袢利尿剂如速尿(furosemide)排钠的同时可促进尿钙排出。

　　2.4.一般治疗：多饮水，以利尿钙排出;避免高钙饮食(也要避免低钙饮食)。

　　3.高钙危象的处理：血清钙超过3.75mmol/L时称高钙危象，为内分泌科急症，有生命危险，必须紧急处理。治疗的目标是将血钙降低到2.83mmol/L(11.5mg/dl)以下，因大多患者血钙低于此值时症状可缓解。在高钙危象的抢救中，日前的标准步骤是：立即大量输入生理盐水，应用二磷酸盐，根据病情用或不用降钙素。

　　3.1.大量补液

　　处方

　　0.9%氯化钠注射液500ml iv drip st

　　用药说明

　　静脉给予生理盐水是抢救高钙危象的首要的和关键的步骤。几乎所有高钙危象的患者均伴随严重的脱水。

　　大量生理盐水一方面可以纠正失水，另一方面可以促进钙从尿中排泄，视患者情况每天补液2～6L。

　　3.2.应用二磷酸盐

　　处方

　　5%葡萄糖注射液500ml iv drip st

　　帕米膦酸30～60mg iv drip st

　　用药说明

　　强烈抑制羟磷灰石的溶解和破骨细胞的活性，显著抑制骨质吸收。应用前稀释于不含钙离子的生理盐水或5%葡萄糖液中。静脉缓慢滴注4h以上，浓度不得超过15mg/125ml，滴速不得大于l5～30mg/2h。注意补充液体，使每天尿量达2L以上，注意监测血清钙、磷等电解质水平。

　　3.3.利尿

　　处方

　　呋塞米(速尿)20～60mg iv st

　　用药说明

　　促进尿钙排泄，同时会使钾、镁丢失，注意补充。

　　3.4.降钙素

　　处方

　　鲑鱼降钙素100U ih st

　　用药说明

　　抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出口每灭每千克体重5～10U，一次或分两次皮下或肌内注射，治疗应根据患者的临床和生物化学反应进行调整。

　　3.5.糖皮质激素

　　处方

　　氢化可的松200～600mg iv drip qd

　　用药说明

　　起效作用慢，维持时间短，故常与其他降钙药物联合应用。还作为高钙血症病因鉴别的方法之一。能够抑制肠钙吸收，促进尿钙排泄。

　　3.6.血液透析或腹膜透析

　　用无钙透析液以降低血钙水平

　　4.继发于慢性肾病的甲旁亢治疗：主要原则是升血钙、减少PTH分泌，即口服补钙、补充活性维生素D以及透析液中钙的含量，药物不能控制的严重甲旁亢也需要手术治疗。

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