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过期妊娠的治疗

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　　1.治疗概要：过期妊娠影响胎儿安危，应避免过期妊娠的发生。终止妊娠方式要根据宫颈条件、胎盘功能决定。胎儿分娩前做好一切抢救准备。应予立即做胎心电子监护。尽量避免肩难产的发生。

　　2.详细治疗：过期妊娠由于胎盘功能逐渐减退，羊水量减少，随妊娠期延长，围产儿病率和死亡率增加。因此加强产前监护、及时终止妊娠是改善产科结局的重要措施。

　　2.1.治疗原则：过期妊娠影响胎儿安危，应避免过期妊娠的发生。国内学者多主张妊娠达41周应终止妊娠。国外有学者主张定期检测胎盘功能，每日行NST监测，每周2次B超检查，若胎儿缺氧，需立即终止妊娠。

　　2.1.1.产前处理出现下列情况之一者应尽快终止妊娠：

　　A.宫颈条件成熟;

　　B.胎儿≥4000g或FGR;

　　C.12小时内胎动累计数<1O次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时;

　　D.持续低E/C比值;

　　E.羊水过少或羊水粪染;

　　F.并发中、重度妊高征。

　　终止妊娠的方法应根据宫颈成熟度、胎儿大小、胎盘功能情况等综合分析，以选择恰当的分娩方式。

　　2.1.1.1.引产如无胎儿窘迫或明显头盆不称等，可经阴道分娩，在密切监护下给予引产。引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如宫颈成熟、Bishop评分>7分，胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法。如Bishop评分<7分，应先进行促宫颈成熟治疗。也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，应行剖宫产尽快结束分娩。

　　2.1.1.2.剖宫产指征有：

　　引产失败;

　　产程长，胎先露部下降不满意;

　　产程中出现胎儿窘迫征象

　　头盆不称;

　　巨大儿;

　　臀先露伴骨盆轻度狭窄;

　　高龄孕产妇;

　　破膜后羊水少、黏稠、粪染。

　　2.1.2.产时处理过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，易出现新生儿窒息甚至死亡。应使用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施，适时选择剖宫产结束分娩、挽救胎儿。无论经阴道分娩或剖宫产，都应做好抢救新生儿的一切准备，较好有新生儿科医师在场做好抢救准备。当胎头娩出后，应立即清理胎儿鼻咽部分泌物，待胎儿娩出后再次清理呼吸道，吸净鼻咽部分秘物，建立正常呼吸。有胎粪吸入时，应在喉镜直视下吸出。过期妊娠时新生儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿低血糖症、低血容量、代谢性酸中毒、低钙等并发症。

　　2.2.具体治疗方法：终止妊娠方式要根据宫颈条件、胎盘功能决定。若有下列情况之一应立即终止妊娠。

　　A.宫颈条件成熟。

　　B.胎儿体重≥4 000 g或胎儿生长受限。

　　C.12 h内胎动<10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑阳性。

　　D.尿持续低E/C比值。

　　E.羊水过少和(或)羊水胎粪污染。

　　F.并发重度子痫前期或子痫。

　　2.2.1.引产

　　2.2.1.1.引产的方法：

　　对宫颈成熟、宫颈Bishop评分>7分者，胎盘功能正常，胎心好，OCT阴性，无引产禁忌者，应给予引产。对于胎头已衔接者，可行人工破膜，如羊水较多且清亮者，给予静脉滴注缩宫素引产。

　　对宫颈不成熟、宫颈Bishop评分<7分者，先促胎肺成熟，然后行人工破膜加缩宫素引产。

　　2.2.1.2.引产过程中的注意事项：需要严密观察产程进展，监护胎心率，有条件者应采用胎心监护仪持续监护，注意羊水性状，有条件者可取胎儿头皮血测pH值，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。因为过期妊娠的胎儿对缺氧的耐受力下降，虽然有些胎儿产前监护正常，但临产后宫缩应激力显著增加，可超过胎儿的贮备力，导致宫内窘迫，甚至死亡。为避免缺氧，产程中应鼓励产妇左侧卧位，吸氧，静脉滴注葡萄糖溶液，以增加胎儿对缺氧的耐受能力。

　　2.2.2.剖宫产如具有下列情况之一者，应考虑剖宫产终止妊娠。

　　2.2.2.1.胎盘功能不良，胎儿贮备能力差，不能耐受宫缩。

　　2.2.2.2.巨大儿，估计胎儿体重≥4000g，特别是大于4500g，头盆不称，肩难产的危险性大者。

　　2.2.2.3.合并胎位异常臀先露者。

　　2.2.2.4.同时合并存在其他妊娠合并症及并发症，如糖尿病、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠期胆汁淤积症等。

　　2.2.2.5.产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者。

　　2.2.2.6.引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。

　　2.2.3.过期产儿的处理胎儿分娩前做好一切抢救准备。对于羊水Ⅲ度污染者，胎头娩出后应立即清理口咽部的黏液，胎儿娩出后，立即在直接喉镜指引下清理呼吸道，并气管插管，吸出气管内的黏液，以减少胎肺吸入综合征的发生。

　　2.2.4.阴道分娩过程中的注意事项

　　2.2.4.1.过期妊娠临产后宫缩应激力显著增加，超过胎儿储备力，常出现隐性胎儿窘迫甚至死亡。较好应用胎儿监护仪，及时发现问题以便采取应急措施。

　　2.2.4.2.鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中较好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。

　　2.2.4.3.过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。对羊水Ⅲ度污染者，要求在胎肩娩出前吸净胎儿鼻咽部黏液，胎儿娩出后立即在喉镜直接指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。

　　2.3.治疗注意事项

　　2.3.1.临床孕周的确诊直接影响过期妊娠的诊断，需结合月经史、早孕检查、早孕反应等仔细鉴别，尤其孕期未经规律的检查，应尽量采集有用的信息，反复核实孕周。

　　2.3.2.目前临床上以引产方法预防过期妊娠的做法值得商椎。孕41周等待自然临产是可能的，孕41周后是否引产应根据实际孕周、胎心监护情况、宫颈成熟度、羊水量、胎儿体重的估计以及产妇的意愿等进行综合评价，强调个体化处理，权衡利弊，尤其对于宫颈不成熟的孕妇，建议密切监护胎心变化，等待自然临产，如孕42周仍未临产，可再考虑引产。

　　2.3.3.如果孕妇希望42周以前引产，必须告知引产失败、剖宫产、高张性宫缩导致胎儿窘迫、阴道助产机会增加的风险。

　　2.3.4.过期妊娠常伴有胎盘功能不良，临产后出现胎儿窘迫者较多见。临产是过期妊娠特别需要关注的时刻，危险常发生于该阶段。应予立即做胎心电子监护。

　　2.3.5.在过期妊娠而胎盘功能未受限者，胎儿继续生长发育，因而增加了巨大儿、头盆小称的发生几率，重新评估胎儿大小并判断有无头盆不称，尽量避免肩难产的发生。

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