原发性胆汁性胆管炎的治疗

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　　1.原发性胆汁性肝硬化的治疗概要：

　　原发性胆汁性肝硬化以对症支持治疗为主，缓解癌痒，辅以常规脂溶性维生素。糖皮质激素对PBC的治疗具有一定疗效。肝移植是目前治疗进展期PBC的根治手段。

　　2.原发性胆汁性肝硬化的详细治疗：

　　原发性胆汁性肝硬化的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　以对症支持治疗为主，缓解癌痒，减轻骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、高脂血症和黄色瘤、脂肪泻等相关的临床症状，提高病人生活质量;延缓肝脏炎症和纤维化的进一步发展。从目前资料来看，在用于控制疾病进程或对本病具有发病学治疗价值的药物中，仅有熊去氧胆酸得到公认，应作为优选用药。肝移植是能根冶PBC的有效治疗方法。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.一般治疗

　　由于PBC的病因不明确，所以临床上多以对症支持治疗为主。给予低脂、高糖、高蛋白饮食，辅以常规脂溶性维生素如维生素A、D.K和钙剂等。高胆固醇血症可选用辛伐他丁，对于绝经期妇女，可采用激素替代治疗。

　　2.2.2.熊去氧胆酸(UDCA)

　　有肝脏酶学异常的PBC患者，无论其组织学分期如何均推荐长期口服UDCA 13~15 mg/kg/d(A1)。对中晚期患者(病理Ⅲ~Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ标准评估生化应答：UDCA治疗一年后，ALP≤3 ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1 mg/dL;对早期患者(病理Ⅰ~Ⅱ期)使用巴黎标准Ⅱ标准：UDCA治疗一年后，ALP及AST≤1.5×ULN，总胆红素正常。

　　UDCA是否用于AMA阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确证据;但如果组织学上有PBC证据，可开始UDCA治疗。如何治疗对UDCA应答不完全的患者尚无统一的标准，UDCA联合布地奈德、贝特类药物、6-乙基鹅去氧胆酸(OCA)可能有效，但长期疗效仍需进一步研究。

　　2.2.3.免疫治疗

　　环孢紊A 是一种强力免疫抑制剂，对辅助性和抑制性T细胞均有明显作用，可以减少IL-2的生成，降低抗体水平，改善肝功能及临床症状。由于环孢素A预防肝移植后的排异反应和骨髓移植后慢性GVHD，而这2种异体免疫过程(alloimmune precesses)均合并有类似PBS时的胆管损害，因此临床上用该药治疗早期原发性胆应汁性肝硬化至少在理论上是合理的。一般治疗剂量为10mg/(kg·d)。应用8周后碱性磷酸酶、转氟酶、IgM明显下降。但该药具有肝肾毒性，不宜久用。

　　糖皮质激素临床大量应用研究表明，糖皮质激素对PBC的治疗具有一定疗效，但对PBC的病程进展无阻抑作用。长期使用能发生骨质疏松症。因此.对于激素应用的利弊目前尚有争议。一般认为，早期应用激素能改善肝功能及免疫状态.减轻肝组织炎症浸润、碎屑样坏死和纤维化程度。病程晚期使用激素不仅无效，而且还会增加药物的副反应。泼尼松龙的治疗剂量为30mg/d，以后每2周逐渐递减5~10mg/d，维持剂量为6个月~1年。

　　硫唑嘌呤目前对硫唑嘌呤治疗PBC的效果评价不一。有人认为硫唑嘌呤在某种程度上能延缓疾病的进展，改善胆管排泄，降低血清胆红素和碱性磷酸酶。但多数学者认为硫唑嘌呤对PBC的生存率、临床过程、免疫功能以及组织学特征等无明显作用。

　　秋水仙碱能抑制细胞有丝分裂，对细胞因子IL-2、INF具有一定抑制作用.同时还可抑制胶原合成.因此能起到抗炎、抗纤维化的作用，是治疗PBC常用的免疫抑制剂之一。近期疗效较确切.但远期疗效尚不肯定。治疗剂最为1.0～1.2mg/d，分2次口服。主要的副反应为腹泻、腹痛，少数病人有白细胞减少，但停药后即可恢复正常。

　　甲氧蝶呤该药系叶酸代谢抑制剂，早期小剂量应用具有免疫调节作用，能够明显改善病人的临床症状和血清学生化指标。减轻肝组织炎性反应，与UDCA联合应用，有较好的协同增效作用。但由于甲氨蝶呤能使PBC病人发生肺毒性。有银屑病病人应用甲氨蝶呤发生肝硬化的报道，因此临床使用时应密切注意副反应。

　　2.2.4.对症治疗

　　对存在皮肤瘙痒的PBC患者优选消胆胺，推荐剂量为4~16 g/d;由于本药影响其他药物(如UDCA、地高辛、避孕药、甲状腺素)的吸收，故应与其他药物的服用时间间隔4小时。

　　对乏力的患者首先除外其他导致乏力的因素，莫达菲尼可以减轻PBC患者的乏力症状，推荐剂量为100~200 mg/d。

　　合并干燥综合征的患者需注意改变生活习惯和环境。对于干眼症的患者可使用人工泪液和环孢霉素A眼膏。对于药物难治的病例，可行鼻泪管阻塞并联合应用人工泪液。

　　建议补充钙及维生素D预防骨质疏松：成人每日钙摄入量800 mg;绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000 mg。维生素D的成年人推荐剂量200 IU/d;老年人推荐剂量为400~800 IU/d。

　　对高脂血症和黄色瘤可应用低胆固醇或高不饱和脂肪的饮食，但不一定能降低血脂。帕伐他丁(Pravastating)为3-羟-3甲基戊二醛辅酶A还原酶抑制剂，能抑制胆固醇合成，减少胆汁酸生成，治疗后血清胆固醇明显下降，黄疸、瘙痒、黄色瘤等明显改善。在某些伴有黄色瘤性神经病变的病人，行血浆置换术可能有一定疗效。

　　对脂溶性维生素缺乏应根据病情和实验室检查，及时补充上述脂溶性维生素。

　　2.2.5.肝移植

　　肝移植是目前治疗进展期PBC的根治手段，在西方国家PBC是成人肝移植率较高的原发疾病之一。凡血清胆红紊超过144umol/L，有肝硬化失代偿出现难治性腹水、反复发作性肝性脑病、肝肾综合征、不能纠正的凝血功能障碍、重度营养不良以及预计生存期小于1年的病人，均应考虑予以肝移植治疗。对有严重疲劳或瘙痒或骨质疏松，且严重影响生活质量者，也可考虑此项手术。肝移植后预后甚好，术后1年生存率达90%，3～5年生存率60%～70%，且病人的生活质量明显提高。

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