原发性硬化性胆管炎的治疗

　　1.原发性硬化性胆管炎的治疗概要：

　　原发性硬化性胆管炎通过注射阿片类拮抗剂可以缓解瘙痒。口服补充相应的维生素可调节脂溶性维生素的水平。治疗药物有25-羟基维生素钙剂、密钙息等。目前各种免疫抑制剂、抗炎制剂和抗纤维化制剂均已用于治疗PSC。常用的有胆管切开取石、扩探及T形管或U形管引流术。对于晚期病人肝移植治疗。

　　2.原发性硬化性胆管炎的详细治疗：

　　原发性硬化性胆管炎的治疗：

　　2.1.对症治疗

　　2.1.1.瘙痒 瘙痒是PSC的常见症状之一，可在夜间加重，也可因气候炎热及高脂饮食而加重。目前引起瘙痒的机制尚不清楚。最近研究提示瘙痒也许由阿片样受体介导所致.而并非由于胆酸在皮肤内滞留引起。故通过注射阿片类拮抗剂可以缓解瘙痒。另外，只要有足量的胆汁引流，消胆胺对多数病人是有效的。消胆胺的常用剂量为4g，每日分3次口服。消胆胺对瘙痒的缓解需在用药2~4天后。盐酸降胆宁是另一类胺类树脂，与消胆胺同样有效，可用于对消胆胺不能耐受的病人。抗组胺类药，如果在睡前服用对轻度瘙痒偶有帮助。对于一些对消胆胺无效的病人，可试用利福平、纳络酮、甲基睾酮、苯巴比妥等。

　　2.1.2.脂肪泻和维生素缺乏 在PSC病程中，脂肪泻和脂溶性维生素缺乏可以出现较晚。黄疸病人脂肪吸收不良通常与小肠中胆酸的分泌下降有关。其他原因有胰液分泌不足和腹腔疾瘸，这两者均与PSC有关。在进展期PSC病人中维生素缺乏达82%，而维生素D和E缺乏的发生率约为40%~50%。但临床上非常重要的维生素K缺乏很少发生，除非是因慢性黄疽长期服用消胆胺的病人。口服补充相应的维生素可调节脂溶性维生素的水平。

　　2.1.3.代谢性骨病正如原发性胆汁性肝硬化病人，骨病是由于骨质疏松引起的而并非骨质软化。在PSC病人或其他慢性胆汁淤积性肝病中，骨质疏松的发病机制尚不清楚。骨质疏松与维生素D缺乏无关。因血浆中的维生素D浓度常常是正常的。但这也许与淤胆性肝病病人血浆中存在骨干细胞抑制剂有关。对于骨质疏松尚无切宴有效的处理措施，推荐的治疗药物有25-羟基维生素钙剂、密钙息等。

　　2.2.药物治疗

　　目前各种免疫抑制剂、抗炎制剂和抗纤维化制剂均已用于治疗PSC。不过没有一个药物显示对此病的自然进程有所改善。由于PSC的病程_不可预测及疾病表现出严重程度差异很大，因此对本病的治疗进行准确的评估受到限制。

　　2.2.1.熊去氧胆酸 熊去氧胆酸(UDCA)已被广泛用于治疗PSC。该药可使病人血浆胆汁酸浓度增加2～3倍。它可使胆汁和尿中的胆汁酸排泄增加，同时增加胆汁流量。体外研究显示UDCA有稳定细胞膜的作用。少数小规横研究报道UDCA能改善病人的症状和肝功生化检测结果。有资料证明，UDCA可显著改善某些生化检测指标，如碱性磷酸酶和转氨酶，但UDCA在病死率、肝硬化进程、组织学加重等方面无效。在评价UDCA的有效性方面，选择PSC早期病人进行长时间的随机性实验研究非常重要。有报道表明，大剂量UDCA(每日25～30mg/kg)治疗PSC 1年可使病人生化指标和Mayo危险计分改善。因此，大剂量的UDCA治疗是有希望的，但尚需要更多的随机临床研究依据。

　　2.2.2.皮质激素理论上讲.皮质激素具有利胆、减轻炎症反应、抑制免疫的作用，它能抑制胆管炎症、延缓胆管纤维化和肝硬化的进程。但目前关于长期使用激素在控制PSC发展中的作用，尚无一致意见。更多的研究结果认为，激素没有直接改变PSC组织病理学的证据，长期使用激素并不能阻止PSC的发展。另外，皮质激素可促进骨质疏松的发生和进展，增加自发性骨折的发生。不过也有报道支持应用皮质激素，他们在PSC病人应用皮质激素后发现。病人血检测指标和肝组织学有所改善。目前缺乏对PSC确切的治疗作用及治疗后的组织病理学改变有关的严格对照研究。

　　2.2.3.D-青霉胺胆汁淤积往往导致肝内铜含量的升高，青霉胺有促进铜排泄的作用。能降低肝内铜的含量，使尿铜排泄量增强.但它在抑制PSC病情进展和延长病人生存期方面没有作用。有学者根据在PSC病人中观察到有肝铜离子浓度升高，对70例病人D-青霉胺治疗36个月的随访结果进行评估。D-青霉胺产生了预期的尿铜症，但其对症状、生化指标、肝组织细胞学、疾病的进展或病人生存均无有益的治疗结罘。而且21%的病人产生了D-青霉胺的副作用。

　　2.2.4.环孢素Wiesner等对34例病人环孢素治疗结果进行了评估。其中22例病人接受环孢素.12例病人接受安慰剂治疗。环孢素的每日平均用量为3.1mg/kg.同时在30例病人中进行反复肝活检。治疗2年后显示，此药对瘙痒、疲劳、肝功生化检测及病人的生存期等均无效果。服用安慰剂组10例病人有9例病人组织学检查加重，相比之下环孢素药物组的20例病人中有11例出现组织学检查加重。

　　2.2.5.FK506 FK506是常用于阻止移植受体排斥反应的一种大环内酯类抗生素。在10例病人1年随访研究中，有学者对此药做了评估。一年后病人的血清胆红素中数下降了75%，碱性磷酸酶下降了70%，转氨酶下降了83%。FK506血药水平应维持在0.6～1.0mg/mL之间。此药无毒副作用方面的报道。由于时间短，实验没有进行性对照控制。因此目前对此药治疗PSC的效果尚无法评价。

　　2.3.内镜治疗

　　内镜治疗包括经十二指肠镜切开Oddi’s括约肌、探条或气囊管扩张胆管狭窄、胆管取石、冲洗或引流、狭窄处放置内支架等措施。在PSC病人中约有20%发生明显的肝外胆道狭窄。不少研究报道应用内镜球囊扩张或胆道放置支架支撑引流可成功治疗显著胆道狭窄。内镜治疗与胆管炎的发作间期减少、胆道造影表现缓解及生化指标改善有关。其有效性因无随机对照试验而无法评估，但大量的事例证明，这是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法。但内镜治疗对高位胆管狭窄无多大作用。由于仅行胆管扩张、冲洗或引流，引起再狭窄机会多，故近年来多采用扩探胆管加内支架治疗。但长期置内支架易沉淀胆泥，致管腔逐渐变小、堵塞，从而再次引发黄疸或/和胆管炎，这是内支架尚需研究的课题。目前主张一般放置内支架3个月左右需取除或更换。

　　2.4.手术治疗

　　常用的有胆管切开取石、扩探及T形管或U形管引流术;狭窄切除或未切除豹胆一肠吻舍术;缓解门脉高压的各种术式等。手术疗法仍是缓解主要胆管梗阻和感染及制止门脉高压所致消化道出血的有力举措，但弊端较多：①难于解除肝胆管广泛高位狭窄及其感染并发症;②术后感染等并发症较未手术者高。尤其在胆肠吻合和U形管引流术后，复发性胆管炎更常见;③手术还将影响肝移植手术操作及术后疗效。病人经受常规性手术愈复杂或次数愈多，肝移植手术愈困难及疗效愈差。故目前多主张采用内镜治疗胆管梗阻和感染，尽可能避免常规外科手术，以便为肝移植术创造有利条件。外科的治疗目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害，手术方式的选择应个体化。

　　2.4.1.手术时应行术中胆道造影，可进一步明确肝内、外胆道病变范围和程度，对手术方式的选择有所帮助。对手术中取到的胆管内感染胆汁，宜行需氧及厌氧菌培养，便手术后抗生素的选择，需要注意的是，术中探查胆道时，需做胆管壁和肝活检，以免漏诊硬化性胆管癌和其他肝脏疾患。

　　2.4.2.对局限性狭窄者可行狭窄段胆管切除、胆肠吻合术，胆管的硬化性节段可能发生在肝外胆管，如肝总管及胆总管狭窄，或发生在左、右肝管与肝总管汇合处的狭窄，此种情况下，肝内胆管可能呈扩张，应早期行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合，以减少胆管梗阻对肝脏的损害。对弥漫性狭窄者，可置“U”;形管引流。引流臂可自胆管切口或肝面引出。引流管较好留置1年以上，也有入主张长期留置，甚至终生保留。有时，肝外胆管太细，置管引流也会发生困难和失败。部分学者也提出，对于弥漫性胆管狭窄的病人，其左、右肝管汇合部处的狭窄一般更为显著，因此，可以将硬化、狭窄的肝外胆管及左、右肝管分叉部切除，逐步器械扩张左、右肝管，行肝胆管-空肠吻合，并通过左、右肝管长期放置“T”;形硅橡胶引流管，配合内科治疗，有时也可收到较好的效果。

　　2.4.3.一般认为，如病人经内科药物治疗后好转或已发展有胆汁性肝硬化者，不宜做手术治疗，但对于持续性黄疸合并胆汁性肝硬化时，可选用肝移植术。

　　2.4.4.经内镜或经皮肝穿刺途径做插管和胆道气囊扩张术，但成功率不高。

　　2.5.肝移植

　　对于晚期病人肝移植治疗是有效的手段，在发达国家已确定原位肝移植(OLT)是治疗晚期PSC较理想的方法。手术成功率高，疗效满意，许多移植中心已将PSC列为较佳移植对象之一。特别是近年来随着外科治疗技术进步和器官保存液的改进，以及更安全有效的免疫抑制剂的应用，使肝移植的成功率明显提高，5年生存率已超过85%。

　　然而，肝移植治疗PSC其手术时机直接影响着手术效果。目前被普遍接受的PSC行肝移植的指征包括：肝功能衰竭、顽固性腹水、曾经发生过无法控制的食管静脉曲张破裂出血、反复发作的细菌性腹膜炎、肝性脑病等。但是这些病人往往一般状况已很差，有的甚至需要呼吸机、血透机等维持生命，如不尽快行肝移植治疗则病人很快死亡。近年来越来越多的证据表明，肝移植术后病人的近期生存率与术前病人一般状况显著相关。因此，目前多数学者认为PSC病人应尽早肝移植，在病人全身情况良好、肝功能基本正常时手术，可明显喊少术中出血、降低术中死亡率、提高术后生存率。