细菌性肝脓肿的治疗

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　　1.细菌性肝脓肿的治疗概要：

　　细菌性肝脓肿进行加强抗菌治疗和支持治疗。抗生素的使用应强调早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。加强营养、输液、纠正水电解质紊乱。B超或CT引导下经皮穿刺抽脓置管引流术。应注意多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗。中医治疗要活血化瘀、泻火解毒、托里透脓。

　　2.细菌性肝脓肿的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则

　　必须在积极处理原发病和充分脓液引流的基础上进行加强抗菌治疗和支持治疗。抗生素的使用应强调早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。对有明确脓腔、发热等毒性症状明显的病人应及早在B超引导下肝穿刺抽脓或加置管引流，必要时行手术切开引流。防止有关并发症的发生。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.支持疗法

　　包括加强营养、输液、纠正水电解质紊乱，给予多种维生素.反复多次输给少量新鲜血和血浆，纠正低蛋白血症、改善肝功能等，提高机体自身抵抗力。

　　2.2.2.抗菌治疗

　　抗生素的使用应强调早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。在脓肿形成前期有可能治愈，而多发性小脓肿也应以抗菌药物治疗为主。通常在脓汁培养出致病菌，并作药敏试验前，就应选择可能敏感的抗生素。细菌性肝脓肿多为混合感染，致病菌的种类与感染途径和机体状况有关：从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌;经肝动脉侵入的多为革兰阳性球菌，特别是金黄色葡萄球菌;在创伤后和免疫抑制状态的病人致病菌以链球菌和葡萄球菌较为多见;克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿色假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的病人发生肝脓肿的重要致病菌。有报告细菌性肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%病人为需氧菌、厌氧菌混台感染。以往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起，若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率。厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌、微需氧链球菌等。先根据治疗经验，参考感染途径，选用主要针对金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌或大肠杆菌为主的革兰阴性菌的抗生素或两者兼顾，还应包括抗厌氧菌的药物。

　　临床上可酌情采用以下联合治疗方案：在药敏结果出束之前可选用大剂量青霉素(1200~2000U)或哌拉西林(piperacillin)+阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)+甲硝唑;或克林霉素(clindamycin)+阿米卡星或庆大霉素+甲硝唑。以后可根据疗效和细菌药敏结果调整用药。

　　2.2.3.B超或CT引导下经皮穿刺抽脓置管引流术：适用于单个较大脓肿。

　　禁忌证：有严重出血倾向者，大量腹水者，伴有其他急诊剖腹指征者，脓肿未能完全液化者，肿瘤或血管瘤合并感染者，毒血症严重或合并DIC的多房性脓肿。

　　此法简便、创伤小，疗效也满意，尤其适用于年老体弱及危重患者。近年来，随着超声、CT、MRI等影像技术的发展，穿刺或置管引流已成为优选的治疗方法。通常的做法是在B超或CT引导下，选取距皮肤最近、避开重要器官、易于穿刺的部位穿刺抽脓或置管引流，用敏感抗生素脓腔内注入或冲洗。疗效好坏的关键是是否抽吸和冲洗干净。目前比较一致的观点认为，对于直径<5cm 5cm="" ct="" b="" ct="" 16="" 18g="" 8="" 10f="" ptcd="">10cm的脓肿可采用经皮穿刺两点双管引流术，具体做法为：从不同部位向同一脓腔内置入两根引流管，一引流管术后接负压持续吸引，另一管专作灌洗用，接输液器，缓缓滴入冲洗液。具有引流、冲洗互不冲突、冲洗时也不至于因为脓腔压力过高而使脓液溢入腹腔、冲洗时间长等特点。

　　2.2.4.手术切开引流

　　肝脓肿切开引流术的适应证：穿刺引流不畅，脓肿无明显缩小，临床表现无明显改善，或进行性加重者;伴有原发病变需要手术处理者，如胆源性肝脓肿;脓肿壁厚，保守治疗效果差的慢性肝脓肿;脓肿壁已穿破或者估计有破溃可能者。手术切开脓肿，处理原发病灶，双套管负压吸引，以彻底引流。

　　常用的手术方法有以下几种：

　　经腹腔切开引流术：右肋缘下做斜切口(右肝脓肿)或经腹直肌切口(左肝脓肿)，入腹后确定脓肿部位，用湿盐水纱布保护手术野周围，以免污染腹腔。用穿刺针抽得脓液后，沿针头方向用血管钳插入脓腔，排出脓液，再用手指伸进脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，用生理盐水冲洗脓腔，洗净后放置双套管负压吸引。

　　腹膜外脓肿切开引流术：对于肝右叶的前侧、左外叶、肝右叶膈顶部或后侧的细菌性肝脓肿，与腹壁已发生紧密粘连，也可采用腹膜外脓肿切开引流术。

　　做右肋缘下斜切口，在腹膜外间隙用手指推开肌层直达脓肿部位，用穿刺针抽得脓液后，沿针头方向用血管钳插入脓腔，排出脓液，再用手指伸进脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，用生理盐水冲洗脓腔，洗净后放置双套管负压吸引。

　　后侧脓肿切开引流术：适用于肝右叶膈顶部或后侧脓肿。

　　病人左侧卧位，沿右侧第12肋稍偏外侧做一切口，切除一段肋骨，在腰椎棘突水平的肋骨床做一横切口，显露膈肌，有时需要将膈肌切开到达肾后脂肪囊区，用手指沿肾后脂肪囊向上分离，显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿，将穿刺针沿手指方向刺入脓腔，抽得脓液后用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔，排出脓液。用手指扩大引流口，吸净脓液，冲洗脓腔后，放置双套管负压吸引。

　　脓腔大网膜填塞术：脓腔大网膜填塞术尤其适用于位置较高，引流效果不佳者;位置较深，不便置管引流者;脓腔较大者，网膜填塞更有利于脓腔的愈合。

　　脓腔大网膜填塞术具有下列优点：易控制感染，脓液清除彻底。大网膜血运丰富，抗感染与吸收能力强，使脓液或渗液迅速清除;脓腔易于愈合，缩短了疗程。脓腔的愈合主要靠脓液排出及感染控制后腔壁塌陷、肝细胞再生、纤维组织增生。大网膜填充脓腔并与肝组织粘连再血管化，促进了脓腔愈合，缩短了疗程，使治疗程序简化。

　　肝动脉或门静脉插管灌注抗生素：此法适用于位于第二肝门、肝实质深部、病灶呈蜂窝状的肝脓肿或脓肿未液化或多发时。取右肋缘下斜切口进腹，将内径1.5mm硅胶管向近端插入胃网膜右静脉深度5~7cm，并与胃网膜右静脉适当固定，术后持续灌注抗生素(头孢类+甲硝唑或氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑)3~5天。

　　腹腔镜直视下脓肿切开置管引流：经腹腔镜肝脓肿引流术由于创伤小、疗效好，故其适应证有扩大趋势。目前，适应证为脓肿较大，位置表浅，不易穿刺者;经保守治疗及穿刺引流后无好转者。对肝脓肿穿破入胸腔、腹腔、胆道，多发散在、位于深部的小脓肿及合并其他严重肝胆疾病者，则不宜施行腹腔镜。

　　肝叶切除术：适用于慢性厚壁脓肿、脓腔难以塌陷者;肝脓肿切开引流术后，留有死腔和窦道长期不愈、流脓不断者;肝内胆管结石合并肝左外叶内多发脓肿，致使肝组织严重破坏者，肝萎缩失去正常生理功能者;位于肝脏前缘的较大脓肿，随时有可能破溃入腹腔致感染扩散者;并发支气管胆瘘，难以修补者，应手术切除。

　　应注意多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗。

　　2.2.5.中药治疗：治疗原则：活血化瘀、泻火解毒、托里透脓。

　　方药有黄连解毒汤和大柴胡汤加减(黄芩15g、黄柏15g、柴胡20g、大黄10g、枳实15g、赤芍10g、半夏10g、败酱草10g、蒲公英10g).确诊后开始服用，每日1剂，水煎，分2次服用，停用抗生素后继续服用至痊愈。一般用15—20天。

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