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胆源性脓肿的治疗

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　　1.治疗概要：胆源性脓肿避免不良刺激。热盛型胆源性脓肿的治疗宜清热解毒，散结消痛。脓毒型治疗宜清热解毒，散结排脓。正虚型胆源性脓肿的治疗宜扶正祛邪，化瘀排脓。转归预后。

　　2.详细治疗：

　　2.1.一般治疗

　　2.1.1.卧床休息环境安静，避免不良刺激。

　　2.1.2.饮食以高蛋白、高热量、高维生素又清淡爽口之食品为主。胆源性脓肿的治疗多用新鲜蔬菜及水果，忌辛辣油腻食品。

　　2.1.3.支持疗法恶心呕吐较重者，应静脉补充液体及营养。对消耗重、营养不良之患者，适当补充新鲜血液、血浆或白蛋白，以提高抗病能力。

　　2.2.辨证治疗

　　2.2.1.热盛型

　　2.2.1.1.临床表现恶寒发热或寒战高热，胁痛拒按，脘闷纳少，口干欲饮，便秘尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　2.2.1.2.辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞增高;B超检查在肝内发现单个或多个低回声包块或在包块内有少量液性暗区，或在胆囊周围发现不规则之低回声包块或见厚薄不均匀、不规整的囊腔，内有不规整的液性暗区。

　　2.2.1.3.病机分析热盛内结，闭阻经络，邪正相争，故恶寒发热;热胜肉腐，故胁痛拒按;湿热阻中，则脘闷纳少，口干欲饮;湿热下注，则便秘尿黄。舌红苔黄腻脉弦数，为湿热之象。此型多为脓肿早期之肿块或刚开始化脓。

　　2.2.1.4.胆源性脓肿的治疗宜清热解毒，散结消痛。

　　中药汤剂：可选大黄牡丹皮汤合五味消毒饮加减。

　　方解：蒲公英、冬瓜仁清热利湿，地丁、金银花、野菊花清热解毒，紫背天葵消痈散结，共用则解毒之力更强以清高热;牡丹皮、桃仁凉血化瘀，使尚未化脓之瘀血消散;大黄、芒硝荡涤郁热、污浊，使之由大便而去。全方清热解毒，消痈散结，可使未脓之肿块消散，小量之脓液亦可吸收。加减：胆源性脓肿的治疗可加虎杖、败酱草以增强解毒散结之力。

　　亦可选二白二半汤、红藤煎、加减大柴胡汤等加减治疗。总之要治疗早，药量足，以争取肿块早消散，避免肿块化脓。

　　外敷药：大青膏或金黄膏敷于痈肿部位之皮肤，每日换药1次。

　　抗生素：应争取肿块不化脓早消散，抗生素宜联合、足量应用。在感染菌种不明的情况下，应选用对革兰阳性、阴性细菌和厌氧菌都有效之组合，静脉滴入。

　　耳穴贴压：取轮1、耳尖、肝、胰胆、十二指肠，用强刺激，每天按压3～4次，以清热解毒，消炎退热，疏肝利胆，活络止痛。两耳同压，两天后改一耳，再两天更换，3次为1疗程。

　　手术治疗：经上述治疗未能阻止化脓，影像检查证实脓腔较大，可行胆源性脓肿的手术治疗或穿刺置管引流。

　　2.2.1.5.转归预后本病是继发于急性化脓性胆囊炎或急性梗阻性化脓性胆管炎，因而病情严重。若能及早联合应用中西药物治疗，多数可获得痈肿消散，一部分需手术治疗，一部分发展为脓毒型或厥脱型者预后较差。

　　2.2.2.脓毒型

　　2.2.2.1.临床表现胁痛较剧，高热多汗，口渴多饮，有时可有局部皮肤红热，胁下包块压痛，可有面目黄染。舌红绛，苔黄燥，脉洪数。

　　2.2.2.2.辅助检查B超检查在肝或胆囊周围发现低回声包块融成较大之不规则包块，周围有较厚不均匀的低回声壁，其内液性回声范围较大，液性暗区内有漂浮的斑点状回声。白细胞及中性粒细胞明显增高。

　　2.2.2.3.病机分析热盛肉腐而化脓，故痛较剧;脓毒熏灼故高热，热迫津出故多汗，热盛故口渴多饮。热结血瘀聚于胁下而成痈肿，痈毒熏灼而皮肤红、热;胆汁受阻外溢而见黄疸。舌红绛，苔黄燥，脉洪数，均为热盛之征象。此型多为本病之中期，痈已化脓。

　　2.2.2.4.治疗宜清热解毒，散结排脓。

　　中药汤剂：可选肝痈Ⅱ号合五味消毒饮加减。

　　方解：柴胡、黄芩清解少阳，使半表之邪由皮毛而解;大黄通腑泻热，使入里之邪随大便而去;黄连、金银花、野菊花、蒲公英清热解毒以退热;栀子、黄柏、茵陈清热除湿以退黄;郁金活血化瘀，连翘、地丁散结消痈.陈皮、白术、茯苓理气护睥.甘草调和诸药而和中。

　　加减：无明显脾虚者胆源性脓肿的治疗可去茯苓、白术，加芒硝以助大黄通腑泻热之力。亦可选清肝败毒饮、内消托毒方、清解肝胆瘀热方等加减治疗。

　　外敷药：大青膏或金黄膏敷于脓肿对应之皮肤上，每日换药1次。

　　抗生素及耳穴贴压：同热盛型。

　　手术治疗：此型因肿块较大，且化脓范围也大，非手术治疗较难痊愈。若经以上治疗体温下降，症状迅速减轻，也有少部分可以不手术而治愈。若经上述治疗症状减轻较慢，脓腔无明显缩小者，则需手术治疗。

　　2.2.2.5.转归预后此型因脓腔已成，难以消散，只有少部分可不手术而治愈，多数需配合手术治疗才能痊愈。部分患者可发展为厥脱型而危重。也有部分患者转为正虚邪恋型而呈慢性状态。

　　2.2.3.厥脱型：参见急性梗阻性化脓性胆管炎之厥脱型。

　　2.2.4.正虚型

　　2.2.4.1.临床表现面觥白或有颧赤，形体消瘦，精神萎靡，倦怠乏力，胁肋钝痛，可有低热。舌淡或边赤，苔黄或花剥，脉细弦。

　　2.2.4.2.辅助检查

　　实验室检查：可有白细胞轻度增高，中性粒细胞增高，可有贫血征象。

　　B超检查：可见脓肿壁回声稍强，内为均匀的低回声区，近似于慢性脓肿之表现。或可见脓肿壁有较均匀的、边界清晰的肉芽组织向腔内突出(此多为脓肿的吸收愈合期表现)。

　　2.2.4.3.病机分析病邪已衰，正损亦甚。邪衰故胁痛不甚，热度不高;正虚故面白体瘦，倦怠乏力，阴虚可有颧赤。舌淡为正虚，边赤苔黄为肝胆尚有余热，苔花剥为气阴不足之象。此型多为脓肿之恢复期或为慢性脓肿。

　　2.2.4.4.胆源性脓肿的治疗宜扶正祛邪，化瘀排脓。

　　中药汤剂：可选托里消毒散。

　　方解：生黄芪益卫固表，四君子健脾益气，合用扶正托毒而生肌;白芍养血敛阴，当归、川芎补血活血，合用养血活血而止痛;金银花、连翘、天花粉清热解毒以祛余邪;白芷、桔梗、皂角刺消肿散结而排脓。

　　加减：阴虚明显者可去白术、茯苓、白芷、川芎，加元参、丹皮、麦门冬、生地;若余邪较重，可加蒲公英、败酱草以增强清热解毒之力。胆源性脓肿的治疗亦可选用扶正托脓汤、圣愈汤合四妙勇安汤加减治疗。

　　外敷药：大青膏敷于脓肿对应部位的皮肤上，每日换药1次。

　　抗生素;有发热及血象高者，可适当选用抗生素。

　　手术治疗：非手术治疗效果不满意时，应进行手术治疗。

　　2.2.4.5.转归预后：由于正虚.恢复较慢，但也无凶险证候，预后尚好。

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