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术后残留结石及复发结石的治疗

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　　治疗

　　由于本病在手术前就多是胆石病的重症患者，一般又病程较长，年龄偏大，体质较差，因而其治疗比一般之胆石病较难，多采取中西医结合的综合疗法。据其临床表现常分为以下各型治疗。

　　1.气滞型：

　　1.1.临床表现胁肋或上腹隐隐胀痛，症状常随情志变化而增减，嗳气纳少，腹胀便干或便溏不爽。舌苔无明显特点，脉弦。

　　1.2.辅助检查影像学检查胆道有结石之征象。

　　1.3.病机分析情志不舒，肝气郁滞，气滞则胀，不通则痛，气逆则嗳气;肝郁犯脾，脾不健运则纳少、便溏;肠腑气滞则便干或黏滞不爽。脉弦为肝郁之象。此型为本病之静止期，且多为病程不太长，胆管壁损伤不重，无明显感染迹象者，是本病之轻型患者。

　　1.4.治疗宜理气解郁，利胆排石。

　　1.4.1.中药汤剂：常选用金钱排石方加减。

　　方解：柴胡、木香疏肝理气以解郁;枳壳、陈皮开脾气之壅滞，调中焦之运化;金钱草、茵陈利胆祛湿，大黄通腑攻下;久郁易化热，用黄芩清肝胆之热;甘草缓中，调和诸药。合奏行气解郁，利胆排石之功。

　　加减：气虚者，加党参益气健脾;血瘀者加郁金活血化瘀，利胆排石。亦可选柴胡排石汤、金钱开郁散、柴胡郁金排石汤等加减治疗。

　　1.4.2.其他药物：①胆舒康，每服3片，每日3次。②金石散，每服5粒，每日3次。③胆益宁，每服5片，每日3次。④胆乐片，每服5片，每日3次。⑤华沙利胆丸，每服2粒，每日3次。⑥肝胆结石片，每服.6片，每日3次。

　　1.4.3.带有T管者：可灌注溶石药物，根据结石之部位选择适当体位。

　　1.4.4.针灸：取足三里、三阴交、胆俞。诸穴合用有和脾胃，泻肝胆，调气血，通经络之功效。每日1次，留针20分钟，15次为1疗程。

　　1.4.5.耳穴贴压：取胰胆、肝、耳迷根、脾、交感。诸穴合用有疏肝和胃，理气解郁，活血通络，利胆排石之功效。

　　1.4.6.总攻排石。

　　1.4.7.内镜治疗：有T管者可经T管取石，无T管者在以上治疗无效时.可行乳头切开取石或协助排石。

　　1.5.转归预后在本病中该型预后良好，经积极正确之治疗，多数不需要再次手术即可治愈。

　　2.血瘀型：

　　2.1.临床表现胁腹隐痛，饭后加剧，按之益甚，生气劳累加重，腹胀嗳气，便秘。舌质色黯或有瘀点，脉弦或沉涩。

　　2.2.辅助检查影像学检查有结石存在，胆囊壁增厚、毛糙或伴管腔狭窄;可有血流变学异常，胆汁黏度高于常人。

　　2.3.病机分析结石存留，胆道气机受阻，血行不畅而瘀，多次反复发作，病程相对较长，加上手术损伤，气滞血瘀更加明显，即所谓久痛人络，不通则痛。生气加重气滞亦必加重血瘀，劳则气耗，使气虚无力运血，故均加重。血瘀为有形之实证故按之加重;血瘀必兼气滞，故腹胀嗳气，血瘀不能润肠故便秘。舌黯瘀点脉涩为血瘀之征，脉弦为肝胆之脉。此型亦属静止期，多为反复发作，伴有慢性胆道炎症者。

　　2.4.治疗宜疏肝利胆，活血化瘀，通腑排石。

　　2.4.1.中药汤剂：可选化瘀排石汤加减。

　　方解：柴胡、郁金疏肝解郁，延胡索、姜黄活血止痛，三棱、皂刺、三七活血化瘀，鸡内金、金钱草利胆、溶石、排石，枳实开结行气，以助化瘀药活血止痛，大黄、芒硝通腑泻下，能助排石药利胆排石。

　　加减：血瘀甚者加川牛膝、木香;脾虚者去大黄、芒硝加白术、焦三仙。亦可选用化瘀舒胆汤、膈下逐瘀汤、活络效灵丹等加减治疗。

　　2.4.2.其他药物：①胆石利通，每服6片，每日3次。②金佛止痛丸，每服5一lOg，每日2次。③利胆灵胶囊，每服4粒，每日3次。

　　2.4.3.带有T管者：可灌注溶石药物(注意选适当体位)。

　　2.4.4.针灸：取足三里、期门、章门。诸穴合用有疏肝和脾，理气活血，消积化滞，通经活络之效。每日1次，留针20分钟，15次为1疗程。

　　2.4.5.耳穴贴压：取胰胆、耳迷根、交感、肾上腺、十二指肠。诸穴合用有疏肝利胆，活血通络，消炎消肿，解痉止痛之功效(贴压方法同前)。

　　2.4.6.总攻排石：对较大之结石应先进行碎石，然后再行总攻排石。

　　2.4.7.内镜治疗：同气郁型。

　　2.4.8.手术治疗：反复发作伴胆管下端严重狭窄者可手术治疗。

　　2.5.转归预后该型因胆管损伤较甚排石较难，若能正确处理，预后尚可。实不得已时，可再次手术。

　　3.郁热型：

　　3.1.临床表现胁腹疼痛较重、拒按，或有绞痛，或可触及包块;恶寒发热，咽干口苦，恶心呕吐，脘闷纳呆，目黄身黄，便秘溲赤。舌红，苔黄腻，脉弦数。或见午后潮热，口干唇焦。舌红欠润，少苔或无苔，脉细数。

　　3.2.辅助检查

　　3.2.1.实验室检查：白细胞及中性粒细胞增高，血胆红素、尿胆红素增高，碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶增高，也可有轻度肝功异常。

　　3.2.2.B超检查：胆囊未切除者可见胆囊增大，壁厚毛糙，胆汁透声欠佳。胆管扩张(或有狭窄)壁增厚、毛糙以及胆石之征象。

　　3.2.3.X线检查：胆道造影(有T管者可通过T管造影)可观察到结石之部位、大小、多少，胆管扩张、狭窄之情况。

　　3.3.病机分析结石阻滞，胆汁排泄不畅，郁而化热，或感受湿热之邪，或外邪入里化热，热壅肝胆，故恶寒发热，咽干口苦，胁痛较甚而拒按，或有绞痛;湿热与痰浊互结，则可触及包块;肝气横逆，脾失健运，故脘闷纳呆;胃气上逆则恶心呕吐;胆汁外溢而见黄疸;湿热下注则便秘，尿赤。舌红苔黄腻，脉弦数为肝胆湿热之征。若素体阴虚或邪热伤阴，则午后潮热，舌干唇焦，少苔或无苔而脉细数。此型为本病之发作期，合并有细菌感染。

　　3.4.治疗宜清热利湿，通腑攻下，利胆排石。

　　3.4.1.中药汤剂：可选利胆排石汤加减。

　　方解：黄芩、金钱草、茵陈清热利湿;大黄、厚朴、芒硝通腑攻下，使湿热随大便而去。久痛入络，以香附理气，三棱、莪术活血化瘀，使气血畅通而痛止，且能修复胆道之损伤。莱菔子消食除胀降痰，以复脾胃之功能。

　　加减：加蒲公英、败酱草、金银花以增强清热解毒之力。阴虚者去黄芩、厚朴之苦燥加天门冬、生地黄、女贞子以养阴清热。亦可选解毒利胆汤、遵义胆道排石汤、清胆汤等加减治疗。

　　3.4.2.其他药物：①胆石通胶囊，每次4～6粒，每日3次。②利胆止痛片，每次6片，每日3次。③利胆排石片，每次6片，每日3次。

　　3.4.3.抗生素：宜足量联合用药。

　　3.4.4.针灸：选胆俞、胆囊穴、期门。诸穴合用有疏肝利胆，泄热利湿.理气活血，调和脾胃之功效(方法同血瘀型)。

　　3.4.5.耳穴贴压：取胰胆、肝、交感、耳迷根、皮质下、内分泌。诸穴合用以清热解毒，疏肝利胆，消炎退热，解痉止痛(贴压方法同前)。

　　3.4.6.总攻排石：病初胆管内压较高，利于排石，若胆管无明显狭窄，可进行总攻排石，若3次总攻无明显疗效，则不可再攻。应酌情调理，先治疗炎症为以后之治疗创造条件。

　　3.4.7.内镜治疗：参见本章节。

　　3.4.8.手术治疗：在以上治疗无效时，可考虑再次手术。

　　3.5.转归预后该型为本病之发作期，多伴明显之感染，症状较重，经恰当治疗若能清除结石，则感染也较易控制而治愈。或经治疗仅感染得到控制，结石未能清除，则转为气郁型，经过多次发作者可能转为血瘀型。若治疗不当或病情继续加重则可发展为脓毒型。

　　4.脓毒型：见急性梗阻性化脓性胆管炎之脓毒型。

　　5.正虚型：久病不愈，反复发作及手术创伤等等，使正气受损，或原本身体虚弱致使手术未能彻底清除结石，正虽虚而邪仍在。不仅有结石之存在，而且气滞血瘀之征亦必有之，正气不足，排石很难，故首先应据阴阳气血之虚而调补之，或在扶正之同时参以溶石之品，待正气复，再图治石。参见前几节之正虚邪恋型或正虚型。

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