胆道蛔虫病的治疗

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　　1.治疗概要：胆道蛔虫病包括非手术治疗和手术治疗。内科治疗可酌情给予适量阿托品、山莨若碱、维生素K3等药物肌注。取内镜治疗方法取虫具有痛苦小、损伤轻、疗效明显等优点。或者通过手术治疗。

　　2.治疗：在20世纪50年代以前多以手术治疗为主，20世纪60年代开始，以中西医结合的非手术疗法为主。

　　2.1.治疗原则：胆道蛔虫症的治疗包括非手术治疗和手术治疗，大多数病人均可通过非手术治疗得到治愈，但须彻底驱虫。以防复发。当非手术治疗无效或出现严重并发疰时，可酌情选择内镜治疗或手术治疗。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.内科治疗

　　2.2.1.1.解痉镇痛可酌情给予适量阿托品、山莨若碱、维生素K3等药物肌注，以扩张胆管、缓解胆道痉挛。对诊断明确且疼痛剧烈者，可酌情使用哌替啶、吗啡等中枢镇痛剂止痛，或配合使用苯巴比妥钠、异丙嗪或氯丙嗪等药物缓解症状。握痛发作时可口服20%甘露醇100～150mL。甘露醇是脱水药，口服后不易被胃肠道吸收，由于其高渗作用，有利胆泻下功能。甘露醇口服后可刺激十二指肠粘膜I细胞分泌胆囊收缩素。使胆囊收缩，胆总管括约肌松弛，Oddi括约肌开放。另外甘露醇有弱酸性质，可能有制蛔效果，同驱虫药并用，可加速虫体从胆道退出而排出体外。此外，中医疗法有①针刺疗法：取鸠尾、巨阙、足三里、至阳、太冲、肝俞、胆俞、内关等穴。针刺肝俞、胆俞、足三里可使胆囊收缩，胆汁排出量增加和胆管内压增高，针刺前述穴位均有解痉止痛作用，内关还有止吐之功。太冲穴位注射小剂量阿托品，有显著止痛的效果。②耳针：刺胰胆、肝、交感及神门有快速解痛作用，可能是通过收缩胆管排出了虫体。③其他：穴位注射疗法，推按运经仪治疗

　　2.2.1.2.排虫驱虫疼痛缓解后给予驱蛔虫治疗：甲苯咪唑(安乐士)，每片500mg，顿服一片;左旋咪唑，成人1.5～2.5mg/kg，儿童2～3mg/kg，睡前顿服一次;噻嘧啶(抗虫灵)，5～10mg/kg，睡前顿服一次;阿苯哒唑(肠虫清)，400mg，顿服。对混合感染钩虫、鞭虫、蛲虫者则可将丙硫咪唑200～300mg和甲苯眯唑400～500mg联合服用。中医治疗可用乌梅汤治疗胆道蛔虫效果较好，蛔虫喜温，脏寒则虫不安而上膈，蛔虫又有遇酸则止，得苦则定，得甘则动于上、得辛则伏于下的特点，而乌梅汤兼有酸、苦、甘、辛的各种成分，并补气血，有排虫扶正之效，水煎服，每日1剂，每6小时服1次。

　　2.2.1.3.消炎利胆早期单纯性胆道蛔虫病人体温正常、血常规正常，无须使用抗生素，可酌情使用利胆药，如熊去氧胆酸0.25～0.5g，3/日。针刺肝俞、胆俞、足三里有较好的利胆作用。并发胆道感染时，须用氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑等抗革兰阴性菌和厌氧菌为主的抗生素以及哌拉西林、头孢唑啉或头孢哌酮等胆道浓度较高的广谱类机生素。中医可用茵陈蒿汤加郁金、木香、金钱草、鸡内金、川连，有利于增加胆汁排出量，增强胆囊收缩，松弛括约肌，还有消炎作用。

　　2.2.1.4.蛔厥者，用胆道驱蛔汤或乌梅汤，以安蛔定痛，驱除蛔虫。

　　2.2.1.5.营养与水盐代谢的平衡，及时合理地补充营养、水分和电解质，防治酸中毒十分重要，病情严重时可予输血。

　　2.2.2.内镜治疗：采取内镜治疗方法取虫具有痛苦小、损伤轻、疗效明显等优点，能迅速根除病因、解除症状，可有救防治因蛔虫带入的大量肠源菌、代谢产物及死亡后分解的虫体刺激所致的胆道感染、梗阻，甚至肝脓肿等，亦避免了虫体留在胆道内成为结石核心而并发胆道结石，属于治疗胆道蛔虫病的较佳选择。内镜治疗的适应证为：

　　A.症状严重且经保守治疗24h不缓解者;

　　B.已并发胆管炎、胰腺炎者;

　　C.胆管内有蛔虫残骸存留不能自行排出者。

　　根据病人的发病急缓、虫体形态及位置、病情的严重程度等，可行急诊取虫和择期取虫。

　　2.2.2.1.急诊取虫适用于部分虫体进入胆道、虫体嵌顿于十二指肠乳头的急性胆道蛔虫症。急诊B超检查可发现胆道内有双线状强回声带或蛔虫蠕动影像，即在床旁或B超室行急诊内镜取虫。插入内镜后即可见留于十二指肠乳头外的虫尾，用圈套器套住后收紧周定在内镜上，将虫体拉出胆道后连内镜一并由口腔退出。如镜下发现蛔虫已完全进入胆道，可尝试行胆道插管，将圈套器插入十二指肠乳头后即张开，大小可根据造影或术前超声显示的胆管内径确定，使之正好能贴住胆管四周，由下向上推进，套住虫体后缓慢向外拉，直至将整条蛔虫取出。如果取虫失败，则应转送x线透视室。行ERCP检查并在电视监视下用取石网篮套取蛔虫。

　　2.2.2.2.择期取虫适用于临床症状已缓解，虫体仍部分进入或完全进入胆道的病人。十二指肠镜观察乳头，如发现蛔虫嵌顿于乳头开口时.立即用息肉圈套器套住蛔虫尾部将虫体自胆管内拖出。如蛔虫未嵌顿于乳头内，则行造影，如胆总管内有条状负影.自乳头插入取石网篮直至肝门部.张开网篮后反复回拖网篮直至套住蛔虫体并拖出。蛔虫体部分进入左或右肝内胆管时，可先自网篮造影孔内快速注入生理盐水或稀释的泛影葡胺，使虫体退回至胆总管内再行取虫。一般情况下，当虫体或蛔虫残骸位于胆管内时，取虫难度要大于虫体嵌顿于乳头内，此时术者要耐心、熟练地反复逆行插管套取蛔虫，切忌暴力逆行插管，以免引起乳头水肿。通常情况下，胆道蛔虫尤其是蛔虫已进入胆管内时，乳头括约肌比较松弛，取石网篮比较容易插入胆管内，因此，不需常规行乳头括约肌切开，但需要深插取石网篮，有时还需通过增加胆管内的压力使虫体向下端胆管退缩。如果选择性插管失败、合并胆总管结石或Oddi括约肌纤维化，可行EST术切开括约肌，用取石网篮套取结石和蛔虫。当胆道蛔虫并发严重胆管炎或胰腺炎时，取出蛔虫后进行有效的鼻胆管胆汁引流，可以较好地控制并发症。并发有胆管炎、胰腺炎或在胆管内取蛔虫者，取蛔虫后行鼻胆管引流，病情好转后拔除鼻胆管。

　　2.2.3.手术治疗

　　2.2.3.1.手术指征

　　胆囊蛔虫病：经非手术治疗3~5天以上症状仍未能缓解。

　　进入胆道蛔虫较多，难于用非手术方法治愈，或合并胆管结石。

　　出现严重并发症，如重症胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。

　　2.2.3.2.手术方式

　　内镜下取虫：具有痛苦小、恢复快等优点，在胆道蛔虫急性发作时，若发现蛔虫尚未全部进入胆道内，可将其钳夹取出;当蛔虫已全部进入胆道内时，可将Oddi括约肌切开，并将异物钳伸入至胆总管内将蛔虫钳夹取出。如果已经并发急性胆管炎，则宜在术后行ENBD，引流胆汁控制感染。

　　胆总管探查取虫和引流：手术时切开胆总管后，尽量将肝内、外胆管中的蛔虫取尽，按摩肝脏，有助于肝内胆管蛔虫排出，如有条件，可行术中胆道镜或胆道造影，明确胆道内是否残留虫体。手术毕，应放置一管径较粗的“T”形管，以便于手术后胆道内蛔虫排出。手术后应定期驱蛔治疗，以防肠道内蛔虫在手术后再次进入胆道内。

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