胆道术后综合征的治疗

　　1.治疗概要：胆道术后综合征一般治疗是以补充足够的能量，维持水、电解质平衡。辨证论治。肝胆气滞型治疗宜疏肝利胆，理气止痛。气滞血瘀型治疗宜活血化瘀，理气止痛。脾胃气虚型治疗宜益气健脾、疏肝利胆。肝肾阴虚型治疗宜滋补肝肾、养血育阴。有肿瘤等器质性疾病者可再行胆道术后综合征的手术治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗：首先应查明病因。

　　2.1.1.一般治疗

　　2.1.1.1.支持疗法对于消化道症状明显，出现恶心、呕吐、不能进食者，胆道术后综合征的治疗可行静脉输液治疗，以补充足够的能量，维持水、电解质平衡。

　　2.1.1.2.利胆药物酌用消炎利胆片、加诺、熊胆胶囊等以利胆消炎。

　　2.1.1.3.解痉止痛药物对绞痛或较明显的疼痛，可给解痉止痛药物以减轻患者之痛苦，并能增强治疗之信心。胆道术后综合征的治疗首先选用阿托品0.5mg，肌注，或654-210mg，肌注。疼痛不能缓解者给予哌替啶100mg肌注。

　　2.1.1.4.抗生素治疗对有明显细菌感染者，可在辨证服用中药的基础上同时加用抗生素类药物，以加速炎症的控制。多选头孢菌素类和硝咪唑类联合应用。无肝肾功能不全者还可使用喹诺酮类抗生素治疗。

　　2.1.1.5.精神调治本症患者由于经过手术而未能治愈，故多有思想顾虑，精神压力，甚或丧失信心，应酌情给予精神鼓励。

　　2.1.2.辨证论治

　　辨证要点：胆道术后综合征多为虚实夹杂之证。实证需区别气滞、血瘀或湿热，虚证要区别气虚与阴虚。并注意肝胆脾胃间的生克乘侮关系。

　　论治原则：本病多虚实夹杂，故应补虚泻实并举。肝胆睥胃兼顾：

　　2.1.2.1.肝胆气滞型

　　临床表现胁部疼痛，腹胀暖气，每因情志不畅而加重。舌质淡，苔薄白，脉弦细=

　　病机分析肝之经脉布于两胁，胆附于肝，肝胆气滞，故胁部疼痛;肝气犯胃，胃气不和，则脘胀嗳气;情志变化与气之郁结关系密切，故诸症随情志变化而有所增减。舌质淡，苔薄白，脉弦细均为肝郁之象。此型多见于胆囊切除后所致的胆道生理功能紊乱以及精神因素所致者，病以气滞为主，症状受情绪影响而增减为其特点。

　　治疗宜疏肝利胆，理气止痛。

　　中药汤剂：胆道术后综合征的治疗常用疏肝利胆汤加减。

　　方解：川楝子、木香、厚朴、炒枳壳疏肝理气为主;延胡索、片姜黄、白芍行气活血，缓急止痛为辅;陈皮、砂仁、茯苓调中焦之气滞，助脾气之运化为佐;甘草调和诸药为使。

　　加减：若气郁化火出现心烦易怒者，胆道术后综合征的治疗可加丹皮、栀子、合欢皮解郁降火;伴纳呆者加鸡内金、炒麦芽、焦神曲以和胃消导;出现嘈杂反酸者加煅瓦楞、黄连、吴茱萸以制酸和胃。还可选用柴胡疏肝散、逍遥散等加减治之。

　　其他药物：舒肝片，每次4片，每日2次。利胆片，每次6片，每日3次。

　　针灸及耳压疗法：见慢性胆囊炎之针灸及耳压疗法。

　　2.1.2.2.气滞血瘀型

　　临床表现右胁胀满，刺痛或绞痛，夜间加重，口干不欲饮，心烦易怒，呃逆干呕，大便干结。舌紫黯或有瘀斑、瘀点，脉弦、迟或细涩=

　　病机分析肝郁日久，气机不畅，气滞则血瘀，痹阻胁肋，故右胁胀满，刺痛或绞痛;血属阴，入夜则血行缓慢，瘀阻愈甚，故夜间加重;郁热内阻，上扰心神故心烦易怒;热在血分，故口干而不欲饮;胃有郁热，逆而上冲故呃逆干呕;瘀血内阻，肠道失润，故大便干结。舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉细涩均为内有瘀血之象。本型多见手术后出现粘连的情况。

　　胆道术后综合征的治疗宜活血化瘀，理气止痛。

　　中药汤剂：可选血府逐瘀汤加减。

　　方解：本方由桃红四物汤合四逆散再加桔梗、牛膝而成。桃红四物活血祛瘀，四逆散疏肝解郁;桔梗开胸膈之气，牛膝引瘀血下行，两者一升一降，促使气血更易运行，气行血通则诸症悉除。

　　加减：郁而化热，心烦易怒者加炒栀子、黄连以清心泻火;呃逆、便秘甚加川朴、大黄以行气通腑降逆。胆道术后综合征的治疗还可选用膈下逐瘀汤、失笑散、复元活血汤等方加减治之。

　　其他药物：

　　活血王，每次4粒，每日3次，合木香顺气丸，每次6g，每日3次。

　　元胡止痛片，每次4片，每日3次。

　　针灸疗法。见Oddi括约肌狭窄症中“气滞血瘀型”之针灸疗法。

　　2.1.2.3.肝胆湿热型

　　临床表现胁痛牵及肩背，口苦恶心呕吐，或发热、恶寒，身黄、目黄、小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

　　病机分析湿热蕴结于肝胆，肝失疏泄，故胁痛口苦;湿热中阻，胃失和降，故恶心呕吐，湿热交蒸于肝胆，胆汁不循常道而外溢，则见发热恶寒，身、目、小便俱黄;若湿热煎熬日久，结成砂石，可出现右胁绞痛。舌红，苔黄腻，脉弦滑数均为肝胆湿热之征。本型多见于胆管炎症及手术粘连又伴继发感染者。

　　治疗宜清热化湿，理气止痛。

　　中药汤剂：常用龙胆泻肝汤加减。

　　方解：龙胆草大苦大寒，泻肝胆实火，除下焦湿热为主;黄芩、栀子泻火清热，助龙胆草清泻肝胆为辅;木通、车前子、泽泻清热利湿，助龙胆草清利湿热，使之从小便而出;当归、生地养血通络以和肝，胆道术后综合征的治疗配上药，意在泻中有补，疏中有养，使泻火之品不致苦燥伤阴，亦可防止因肝胆火盛而耗伤阴液，使去邪而不伤正，俱为佐药;肝胆性喜条达，湿热内蕴而致肝气不舒，故用柴胡疏肝胆之气，甘草调和药性，缓急调中，皆为之使。

　　加减：恶心明显者加青皮、半夏以疏肝和胃，理气止痛;发热、黄疸者加蒲公英、茵陈以清热利湿除黄;若有砂石阻滞胆道，症见胁痛剧烈，连及肩背者，可加金钱草、郁金、硝石矾石散等以利胆排石;若热盛伤津，大便秘结，腹部胀满者，可去木通、车前子、泽泻，加大黄、芒硝、川朴以泄热通便。亦可选用大柴胡汤、茵陈蒿汤、黄连温胆汤加减。

　　其他药物：

　　功劳去火片，每次3片，每日3次。

　　消炎利胆片，每次4片，每日3次。

　　川琥宁注射液，5%葡萄糖注射液250ml加川琥宁320mg静滴，每日1次，连用1周。

　　抗生素：发热不退，血象升高者，可配合抗生素类药物治疗。

　　针灸疗法及推按运经仪治疗。

　　2.1.2.4.脾胃气虚型

　　临床表现脘胁胀满，面色萎黄，纳呆食少，消瘦体倦，少气懒言，大便溏薄：舌质淡，苔白腻，脉弱而缓。

　　病机分析脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，则气血生化不足，故面色萎黄，消瘦体倦，少气懒言;脾胃气虚，纳运失常，故见纳呆食少，大便溏薄;土虚木郁，致肝气不利，故见脘胁胀满;舌质淡，苔白腻，脉弱而缓为脾胃气虚之征。此型多为消化功能不佳，伴有较轻的胆系炎症和胆道生理功能紊乱者。

　　治疗宜益气健脾、疏肝利胆。

　　中药汤剂：常用柴芍六君子汤加减。

　　方解：柴胡、白芍一散一敛，疏肝解郁以平肝;党参甘温益气，健脾养胃;白术苦温，健脾燥湿，茯苓甘淡，健脾渗湿，苓术合用，则健脾祛湿之功更显;半夏、陈皮燥湿化痰，则祛湿之力更着。胆道术后综合征的治疗加减：若胸膈痞满，可加枳壳;若胁腹胀满明显，可加木香、郁金、乌药等。亦可选用逍遥散或小柴胡汤合四君子汤加减。

　　针刺疗法及耳压疗法：参见慢性胆管炎之治法。

　　2.1.2.5.肝肾阴虚型

　　临床表现胁下隐痛，头目晕眩，心烦少寐，口干咽燥。耳鸣盗汗，颧赤：舌质红，苔少，脉细数：

　　病机分析患者久郁不解，病久及肾，致肾阴亏虚;或肝胆火郁，日久伤阴;因肝肾同源，久致肝肾阴虚，脉络失养，故胁痛隐隐;肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，故头目晕眩;阴虚则内热，热扰心神，故心烦少寐;阴虚津液不足，故口干咽燥;肾开窍于耳，阴虚内热故耳鸣，阴虚阳浮则盗汗、颧赤;舌质红，苔少，脉细数为肝肾阴虚之征。此型多有较重思想压力，形体瘦弱，多伴有自主神经功能紊乱。

　　治疗宜滋补肝肾、养血育阴。

　　中药汤剂：常用滋水清肝饮加减。

　　方解：生地、山萸肉、山药、枸杞子滋阴补。肾，当归、白芍养血补肝，柴胡疏肝解郁，丹皮、栀子清泻肝火。诸药相伍，共奏滋阴清肝之效。加减：如纳呆食少，加神曲、麦芽、山楂;气血虚者加黄芪、太子参、熟地;胁痛甚者加延胡索、川楝子;有结石者加金钱草、王不留行、鸡内金;胁痛如刺者加红花、郁金;胀痛、嗳气者加佛手、川楝子。亦可选用一贯煎加减治疗。

　　针刺疗法及耳压疗法：参见慢性胆管炎之治法。

　　2.1.3.手术治疗：经以上治疗，效果不佳，并查明却有难以清除之结石或胆管狭窄、梗阻，或有肿瘤等器质性疾病者可再行胆道术后综合征的手术治疗。

　　2.2.预防：预防POS的发生十分重要，首先应在术前进行仔细检查，以求全面正确的诊断，并注意排除肿瘤及胆道邻近器官的病变。其次应告诉胆道术后综合征患者术后可能会发生哪些症状，哪些症状可以缓解，哪些症状不受手术的影响，哪些尚需进一步治疗，并将术后饮食、起居方面尚需逐渐适应的过程告诉患者;手术操作需细致、认真，必要时对可能恶性的病变进行病理检查或术中胆管造影。术后引流管放置时间不能过长，拔管前较好能进行T管造影。

　　2.3.转归与预后：本病若能查明原因，经妥善处置，一般预后较好，如病因不明或经上述治疗而效果欠佳者，则预后相对较差。