创伤性气胸的治疗

　　1.治疗概要：创伤性气胸一经发现，必须立刻急救。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫。保持引流管通畅，不使受压、扭转。闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理。张力性气胸尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。通过手术治疗，要对并发症的观察及处理。闭合性气胸如无其他并发症，预后良好。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗原则

　　2.1.1.紧急处理：开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。创伤性气胸的治疗要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5厘米以上;包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。

　　胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段，是抢救患者生命的有效措施，它不仅有利于肺的复张，改善患者呼吸和循环状况，有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气的情况及速度，而且为是否手术治疗提供依据。

　　2.1.2.适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术黑、张力性气胸。

　　2.1.3.禁忌症：结核性脓胸。

　　2.1.4.方法及内容：创伤性气胸患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

　　首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管深入胸腔之长度一般不超过4～5cm，创伤性气胸的治疗以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

　　2.1.5.注意事项：保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。 每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。如系急性脓胸，创伤性气胸的手术中宜取分泌物作常规检查、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

　　2.1.6.治愈标准：症状消失。 胸壁伤口愈合。X线检查：气体消失，无积液，肺扩张良好。

　　2.2.治疗措施

　　2.2.1.闭合性气胸

　　小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。

　　中大量气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽，抽气不久又达抽气前的积气量，另一侧亦有气胸合并血胸，需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。

　　原来肺功能差者及老年人，以及有其他部位严重合并伤者，如重症颅脑损伤和重度休克患者，对闭合性气胸的处理应持积极态度。治疗中警惕发展为张力性气胸。单纯闭合性气胸并不危及生命。

　　2.2.2.张力性气胸

　　张力性气胸患者的急救：在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有100—200 ml盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。患者如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。

　　患者经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除，应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0.5—1.0cm的胶管做闭式引流，然后行x线检查。若肺已充分复张，可于漏气停止后24—48小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断为食管破裂(口服亚甲蓝观察胸引或口服碘油造影)，应进行开胸探查手术。纵隔气肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做2—3 cm长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性分离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。

　　2.2.3.开放性气胸

　　根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在患者深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为适用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5 cm以上;包扎周定牢靠。

　　在患者转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。患者到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和明确伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉F进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早行剖胸探查处理。

　　2.3.手术方法

　　2.3.1.胸脏穿刺术：抽气时，患者取半坐卧位;抽液时，一般取坐位，患者反骑坐于靠背椅上，双前臂置于椅背上，颌面部放在前臂上，若伤情不许可，可取半侧卧位。根据临床诊断确定穿刺的部位，抽气一般在伤侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙，抽液则在腋中线第6～7肋间隙或肩胛下角线第7～9肋间隙，包裹性液/气胸则根据体检、胸部X线片或B超检查选择穿刺点。局部胸壁消毒后，在胸壁全层作局部浸润麻醉，再将针头刺入胸腔，进一步确定气体或液体的部位。左手示指、中指固定皮肤，右手持胸腔穿刺针，自局麻点沿肋骨上沿垂直刺入胸膜腔。连接注射器进行抽吸，抽气时尽量一一次性抽净，抽液量一般不超过1000ml/1次。

　　2.3.2.胸腔闭式引流术：依据伤情的轻重，患者取半坐卧位或坐位，头略转向对侧，术侧上肢抬高抱头。根据临床诊断确定插管的部位，引流气体一般在伤侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙，引流液体则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，包裹性液/气胸则根据体检、胸部X线片或B超检查选择部位。局部胸壁消毒后，在胸壁全层作局部浸润麻醉，再将针头刺入胸腔，进一步确定气体或液体的部位。沿肋骨上缘做皮肤切口，用血管钳钝性分离肌层，通过肋间进入胸膜腔。撑开血管钳，大创口，置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸膜腔内2～3cm。切口缝合1～2针，将引流管固定于胸壁上，末端外接水封瓶，观察水封瓶水柱波动好，保证胸腔内气、液体克服3～5cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

　　2.3.3.术后观察和处理：一般处理

　　.吸氧，补充血容量。

　　应用抗生素防治感染。

　　严密地观察胸腔引流管情况，主要观察引流管是否通畅及引流物的性质、排出量和排出的速率。必要时进行胸部X线检查，以了解胸腔引流管在胸腔内的位置、深度、纵隔的位置和肺复张的情况，以及胸内气、液体多少情况。引流后停止气，夹闭引流管24小时后，复查胸部X线片肺未再萎缩，病人无气促，可在深

　　2.4.并发症的观察及处理

　　2.4.1.出血损伤肋间血管或肺组织所致。应密切观察出血量及速度，应用止血药物，补充血容量，必要时剖胸探查止血。

　　2.4.2.漏气：损伤肺组织或肺实质内的小支气管所致，可发生气胸或皮下气肿。治疗上应调整引流管位置，保持引流通畅，鼓励患者进行呼吸功能锻炼，适当应用抗生素，加强营养支持，促使破口愈合。

　　2.4.3.引流管安装位置错误误将胸腔闭式引流管插入腹腔，或穿透膈肌而误伤肝脏、脾脏或结肠等腹内脏器。此时应按相应部位、脏器损伤处理。

　　2.4.4.肺水肿：抽气过快或置入胸腔闭式引流管后肺膨胀过快而引起复张性肺水肿。治疗上应暂时夹闭引流管，补充胶体，强心，利尿处理，待症状缓解后，定期开放引流管，控制引流速度。

　　2.4.5.胸腔感染或脓胸：多因引流系统消毒不严、环境不清洁或引流管放置时间太长所致。治疗上应通畅引流，并全身应用敏感抗生素，必要时按脓胸手术治疗。

　　2.4.6.气胸复发：因病因未能根治或拔除胸腔引流管的时机不适当所致。应重新置入胸腔引流管。

　　2.5.疗效判断及处理：闭合性气胸如无其他并发症，预后良好，闭式引流术有效率在97%以上;开放性气胸若处理及时正确，无其他并发症，预后一般良好，须注意防治胸腔感染，张力性气胸属危重急症，伤情进展快，若处理不及时，伤员有生命危险。若经正确及时处理后，病情稳定，无其他并发症，多预后良好。无论何种类型气胸，在处理过程中均应观察呼吸、循环情况，警惕发生张力性气胸可能。