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传染性非典型肺炎的治疗

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　　1.治疗概要：传染性非典型肺炎在生活、工作场所通风。早隔离，早休息，早治疗，传染性非典型肺炎的治疗主要采用激素、呼吸机为主的综合治。抗菌药物主要用于预防和治疗继发细菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：

　　2.1.1.最有效的预防措施：生活、工作场所通风。

　　2.1.2.其他有效的预防措施：

　　不与非典型肺炎病人或疑似非典型肺炎病人接触;

　　注意个人卫生，用肥皂和流动的水洗手;

　　流行季节在人群密度高或不通风的场所和交通工具内戴口罩(12层);

　　均衡饮食，加强体育锻炼，增强自身抵抗疾病能力。大搞爱国卫生运动;

　　避免接触可疑的动物、禽鸟类。

　　2.1.3.尚未肯定预防效果的措施：

　　服用中、西药物;

　　室内使用熏香;

　　使用干扰素喷喉、鼻。

　　2.1.4.无预防效果的措施：

　　露天场所戴口罩;

　　以注射方式给予“预防性”用药(如：注射“丙种球蛋白”等)。

　　2.2.治疗：目前SARS尚无特效治疗，应强调早发现，早隔离，早休息，早治疗，传染性非典型肺炎的治疗主要采用激素、呼吸机为主的综合治疗。

　　2.2.1.严格隔离，加强呼吸监护尽量收入重症监护病房。衣物、排泄物等严格消毒。

　　2.2.2.监测病情注意并监测症状，体温，呼吸频率，SpO2，或动脉血氧分析，血象，胸片(早期2～3d复查1次)，以及心、肝、肾功能等。

　　2.2.3.卧床休息，提供足够的维生素和热量，维持水电解质平衡。

　　2.2.4.对症治疗为本病重要治疗手段。

　　发热超过3B.5℃者，全身酸痛明显者可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。

　　咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。

　　有心、肝、肾等器官功能损害、应该作相应的处理。

　　气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。

　　腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱。

　　白细胞减少明显者应做相应处理。

　　2.2.5.氧疗气促或：PaO2<60mmHg或Sp02<90%者传染性非典型肺炎的治疗应给予鼻导管持续给氧或面罩吸氧，有条件者使用无创正压通气。对于重症病例，即使无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SpO2维持在93%或以上，必要时可选用面罩吸氧。应尽量避免脱离氧疗的活动(如去洗手间、医疗检查等)。若吸氧流量≥5L/min条件下，SpO2<93%，或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/分或以上，均应及时考虑无创人上通气。

　　2.2.6.无创正压通气治疗疗效明显，通气治疗1h后，Sp02明显提高，可改善肺的氧合功能，增加肺容量和功能残气量，防止肺泡萎陷，防止肺泡损伤加重，可避免使用有创通气。

　　注意事项：

　　气道正压通气(CPAP)，压力为4-10cmH2O，开始压力不宜过高，从4cmH20开始，以免发生气胸或纵隔气胸，采用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PFEP)。

　　呼吸机要持续应用，包括睡眠时也要用，避免SpO2波动太大，直至病情明显好转方可停机。

　　呼吸机暂停时间不要超过15～20min。

　　要待鼻导管吸氧SpO2>93%时才可撤离呼吸机。

　　出现急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)者应直接用有创正压机械通气。

　　2.2.7.有创正压人工通气：有创正压人工通气应用指征为：

　　严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5L/min条件下，SpO2<93%，或PaO2<70mmHg，并显示病情恶化趋势，经过NIPPV治疗后无改善，或不能耐受NIPPV治疗者;

　　有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救。

　　2.2.8.肾上腺糖皮质激素(GCs)的应用

　　2.2.8.1.适应证：

　　sARS之病理基础为急性肺损伤，传染性非典型肺炎的治疗须用GCS。

　　有严重中毒症状，高热3d不退。

　　48h内肺内病灶面积扩大50%者。

　　有肺损伤的临床表现或出现ARDS者。

　　GCS的用法和剂量：

　　用量要相对稳定，不骤然增减，甲泼尼龙80～320mg/d，平均用量为240mg/d，重症用500mg/d连用3d，再减量至40-80mg/d，GCS 疗程3～4周。

　　肺炎吸收后Gcs减量，3～7d剂量减半，以后由静滴改为口服。

　　疗效虽肯定，但疗程不宜过长，过长可降低病人免疫功能，加重继发感染，发生GCS的不良反应，要权衡利弊。

　　尽可能注意防治继发感染。

　　加用无创正压通气，可减少GCS的用量及缩短GCS的疗程。

　　2.2.9.继发感染的治疗：选用适当抗感染药物如大环内酯类，氟喹喏酮类等，病程2周以上者要重视继发革兰阴性杆菌感染。

　　2.2.10.中医辅助治疗：传染性非典型肺炎的治疗采用中医中药、中西医结合辅助治疗。

　　2.2.11.糖皮质激素的应用：建议应用指征为：

　　有严重中毒症状、高热不退者;

　　达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情调整。儿童慎用。

　　2.2.12.免疫治疗：重症病人可使用已康复非典型肺炎病人的血清进行治疗：亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗。

　　2.2.13.重症病人的处理

　　加强监护。

　　使用无创正压通气，模式可用持续气道正压通气(CPAP)的方法，常用的压力水平为4～10cmH2O;或用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压通气(PEEP)，PEEP一般4～10 cmH2O，PS一般10～20 cmH2O;应持续应用(包括睡眠时间)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。

　　对使用无创通气疗后氧合改善不满意，PaO2<60mmHg，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该用时考虑进行有刨的正压通气治疗。PEEP一般10～15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策略。　对于重症病例，即使无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SpO2维持在93%或以上，必要时可选用面罩吸氧。应尽量避免脱离氧疗的活动(如去洗手间、医疗检查等)。若吸氧流量≥5L/min条件下，SpO2<93%，或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/分或以上，均应及时考虑无创人上通气。

　　对出现休克或MODS，应及时作相应的处理。

　　2.2.14.抗病毒治疗：目前尚未发现针对SARS-c0V的特异药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS-COV没有明显治疗效果。传染性非典型肺炎的治疗可试用蛋白酶抑制剂类药物：如Ritonavil(利托那韦)等。

　　2.2.15.抗菌药物的应用

　　抗生素对SARS本身无效，主要用于预防和治疗继发细菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断。对中度以下患者一般不用抗生素，但有下列情况之一者可考虑使用：

　　白细胞或中性粒细胞计数增高;

　　咳脓痰或脓血痰;

　　痰培养出现有意义的细菌生长;

　　有慢性阻塞性肺病的基础。

　　根据临床情况可选用大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类等，如痰培养或临床提示有耐甲氧西林葡萄球菌感染时，可选用万古霉素或去甲万古霉素。

　　出院参考标准同时具备下列3个条件方可出院：

　　体温正常7d 以上。

　　呼吸系统症状明显改善。

　　X线胸片明显吸收。

　　死亡危险因素

　　血小板下降是预测死亡危险性中危险度较高的一个。

　　年龄>50岁。

　　合并有基础疾病。

　　2.3.预后：本病预后较好，绝大多数人能治愈，病死率约3.5%左右。

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