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严重心律失常的治疗

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　　1.严重心律失常的治疗概要：

　　严重心律失常首先要控制心律失常。快速性心律失常可通过药物的治疗。药物疗效欠佳或需长期药物滴注时考虑安装人工心脏起搏器。气阴两虚主证、痰浊闭阻主证、心肾阳虚主证可用中医治疗。心律失常药物应严格掌握使用指征，治疗剂量应个体化等。

　　2.严重心律失常的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.西医治疗

　　2.1.1.治疗原则

　　对严重心律失常首先要控制心律失常，在此之后再针对病因进行治疗。

　　2.1.2.治疗措施

　　快速性心律失常

　　室性早搏

　　当室性早搏出现在急性心肌缺血时，并表现为频发(每分钟5次以上)、多源、成对或连续或室早落在前一心搏的T波上(RonT)等形式，应予积极治疗。优选利多卡因50～100mg加入50%葡萄糖液40ml静脉注射，以后每5～10分钟加用50mg，总量不超过250mg。有效后以每分钟1～4mg静脉滴注维持，如无效，可用普鲁卡因胺、心律平等静脉注射。长期口服可选用慢心律0.1～0.2g，每日3次;心律平0.1～0.2g，每日3次;乙胺碘肤酮0.2g，每日3次，一周后改为每日1次。奎尼丁、安他心亦可选用。

　　洋地黄中毒引起的室早除立即停用洋地黄外，并以苯妥英钠250mg加注射用水20ml稀释后在10分钟左右静脉注射完，同时根据血钾水平予以补钾。

　　阵发性室上性心动过速

　　可先试用刺激迷走神经的方法，如刺激咽喉部诱发恶心呕吐;或作Valsalva动作，即令患者深吸气后屏气，然后用力作呼气动作;或压迫一侧眼球，每次10秒钟，注意用力要适中;或按摩颈动脉窦，先按摩右侧约5～10秒，如无效则按摩左侧，切不可同时按摩两侧，以免引起脑缺血。药物优选异搏定5mg加入10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，或西地兰0.4mg加入50%葡萄糖液40ml静脉注射，或心律平70mg加入50%葡萄糖液20ml静脉注射。血压偏低者，可用新福林0.5～1.0mg加入50%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射，或甲氧胺10～20mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，要监测血压心率，一旦终止发作即停用。还可选用三磷酸腺苷20mg加入5%葡萄糖液5ml稀释后快速(5～20秒)静脉注射，或新斯的明0.5～1.0mg皮下或肌肉注射。各种药物不能控制者可考虑直流电击复律，但洋地黄中毒所致者禁用。此外，尚可采用食道心房调搏超速抑制。

　　心房扑动和心房颤动

　　控制心室率优选洋地黄，如西地兰0.4～0.8mg静注，使心室率控制在每分钟100次以下。其他减慢心室率的药物可选用心得安、异搏定或胺碘酮。适应下列情况可予以转复窦律：心房颤动持续在1年以内，而心脏器质性病变又较轻，或已作二尖瓣分离术者;二尖瓣术后发生的房颤，经1个月仍未消失者;近期有栓塞史者。转复方法可选用奎尼丁第1次以0.1g试敏，观察2小时，如无过敏反应，则日以每小时0.2g共5次，如无效第二日以0.2g共5～6次，仍无效可增至0.3～0.4g，每日4～5次，有效后维持量为0.2g，每日1～2次，还可采用同步直流电击复律。

　　阵发性室性心动过速

　　药物治疗优选利多卡因50～lOOmg静注，5分钟后可重复50mg，1小时总量不超过300mg，有效后以每分钟1～4mg静脉滴注维持24～72小时，如无效可改为胺碘酬、心律平、溴苄胺静脉注射。若一上述药物无效时则迅速用同步直流电复律。若为高端扭转型室速治疗应针对病因，如低钾者给予氯化钾静脉滴注，为药物中毒者停用相应的药物，除此之外，目前认为优选25%硫酸镁1～2g静脉注射，奏效后继续以每分钟1mg静脉滴注维持24～48小时。异丙。肾上腺素开始剂量宜小，一般以0.5mg加于5%葡萄糖液500ml内，开始滴速为每分钟5～6滴。还可应用经食道心房调搏或临时心内膜起搏，频率为每分钟100次。电击复律一般宜慎用。避免使用延长心肌复极的药物。

　　缓慢性心律失常各类缓慢性心律失常的治疗措施基本相同，以提高心室率，维持心排血量为主，可选用下列药物：

　　异丙肾上腺素

　　能兴奋心脏高位起搏点及改善心脏传导，增强心室自律性。可舌下含服10～20mg，每3～4小时1次，或以每分钟1～2μg静脉滴注。

　　阿托品

　　能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快、口服0.3mg每日3～4次。必要时可用1～2mg皮下注射或静脉滴注。

　　麻黄碱

　　能兴奋α和β受体，类似肾卜腺素。可口服12.5～25mg每日3～4次。

　　氨茶碱

　　被认为有拮抗腺苷受体作用，能提高病窦患者的心率及改善传导。可口服lOOmg每日3次。必要时可用250mg静脉滴注。

　　药物疗效欠佳或需长期药物滴注时考虑安装人工心脏起搏器。对包括窦房结功能障碍和房室传导阻滞所致心室率过缓。永久性起搏器疗效优良，价值肯定。

　　2.2.中医治疗

　　2.2.1.气阴两虚主证：心悸气短，乏力，失眠，口干，舌红，脉结代。

　　治法：益气养阴。

　　例方：生脉散。

　　常用药：人参、麦冬、五味子、生地、枣仁、炙甘草、栝蒌、丹参。

　　应急措施：

　　生脉注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.2.痰浊闭阻主证：心悸胸闷，眩晕恶心，少寐多梦，苔腻或稍黄，脉滑或有结代。

　　治法：化痰定悸。

　　例方：温胆汤。

　　常用药：法夏、陈皮、枳实、竹茹、枣仁、远志、龙齿、甘草。

　　应急措施：

　　清开灵注射液20ml加入

　　5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.3.心血瘀阻主证：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑，脉涩结代。

　　治法：活血化瘀。

　　例方：桃仁红花煎。

　　常用药：桃仁、红花、赤芍、川芎、生地、丹参、当归、香附、玄胡。

　　应急措施：

　　复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.2.4.心、肾阳虚主证：心悸怔忡，动则加剧，面色咣白。形寒肢冷，腰膝酸软，眩晕，小便清长，舌质淡苔白，脉迟结代。

　　治法：温补心肾。

　　例方：麻黄附子细辛汤。

　　常用药：麻黄、附子、细辛、桂枝、巴戟天、淫羊藿、熟地、补骨脂。

　　应急措施：

　　参附注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　2.3.临床治疗思维

　　2.3.1.对宽QRS心动过速一时难以明确是属于室速还是室上速者，应首先按室速处理。伴有晕厥或血液动力学不稳定者，应采用同步直流电复律。如血液动力学障碍不明显者，可首先试用利多卡因，也可静脉使用心律平、胺碘酮、普鲁卡因胺。

　　2.3.2.使用抗心律失常药物应严格掌握使用指征，治疗剂量应个体化，对顽固性心律失常联合用药时应注意配伍禁忌，同时要注意抗心律失常药物的促心律失常作用。

　　2.3.3.祖国医学对本病的辨治包括本虚和标实两个方面，心之本脏的气血阴阳极虚与六淫、痰浊、瘀血之邪极盛，每易造成心之阴阳离失，心神涣散，心脉不出，清窍失养而出现眩昏、昏厥乃至厥脱之证，抢救之时，多需与西药配合，在病情稳定后，可以中医中药辨证治疗，尤其对于缓慢性心律失常，中医中药有其独到之处。

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