急性心包填塞(中医)的治疗

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　　1.治疗概要：急性心包填塞治疗原则为迅速降低心包内压，解除心脏压迫。急性心包填塞时应立即行心包穿刺术。宜给予持续大流量吸氧。静脉补液。应用异丙肾上腺素。纠正休克对出现休克者可选用多巴胺。祖国医学认为治疗上早期以祛瘀逐饮为主或以补气回阳固脱为主。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗

　　2.1.1.西医治疗

　　2.1.1.1.治疗原则急性心包填塞起病急，症状重，如不给予迅速有效处理可很快导致死亡。治疗原则为迅速降低心包内压，解除心脏压迫，维持正常血流动力学，并积极消除病因。

　　2.1.1.2.治疗措施

　　心包减压术急性心包填塞时应立即行心包穿刺术以去除心包积血积液，从而迅速降低心包内压。必须认识到任何药物均不能代替心包积液减压治疗。一般积液抽除200ml左右后症状可明显改善。在行心包穿刺术后，心包填塞有可能会再复发，可施行心包穿刺置管减压，也可行心包切开引流术，必要时可行心包切除术。

　　当心包穿刺发现血性液体时，应辨明其来源性质。血性心包积液其红细胞压积低于静脉血，不凝固。如将抽出液滴在纱块上时中心颜色深红而四周为浅红色红晕者为来自心包腔的血性液体，如呈均匀红斑易凝固者则为心腔内血液。

　　吸氧宜给予持续大流量吸氧，但不可在正压条件下吸氧。以免增加心包内压和加重心包填塞。

　　静脉补液通过静脉补液增加血容量从而使静脉压提高，使回心血量增加，以利于心脏能较好地充盈，达到增加心排血量、减轻血流动力学障碍的治疗目的。在心包填塞未解除之前应持续静脉滴注液体，切不可因病人存在高静脉压表现而中止这一治疗措施。

　　应用异丙肾上腺素异丙肾上腺素可使心率增快，心肌收缩力加强，从而增加心排血量。适用于未做心包穿刺术减压但又急需暂时减轻心包填塞症状时，可用1～2mg加入5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，视病情凋节滴速。

　　纠正休克对出现休克者可选用多巴胺，一般剂量为40～lOOmg加入5%葡萄糖液 250～500ml中静脉滴注，或阿拉明5～20mg加入5%葡萄糖液lOOml中静滴，根据病情调整输液速度。两者可联合应用。

　　2.1.1.2.6.积极治疗原发病除急性心包填塞本身可产生致命性影响外，不少原发病如缺乏有效的治疗也往往是导致死亡的原因。需要给予同样的重视。

　　2.1.2.中医治疗

　　2.1.2.1.血瘀内阻主症：常有胸部跌撞或心脏创伤，胸闷疼痛，面色暗晦，唇甲紫绀，气促憋气，或胁下有痞块，舌质紫暗。或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉涩细数。

　　治法：活血化瘀。

　　例方：血府逐瘀汤。

　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、蒲黄、丹参、延胡索。

　　应急措施：

　　丹参注射液20ml加入5%葡萄糖盐水 500ml中静脉滴注。

　　盐酸川芎嗪针160mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。

　　2.1.2.2.痰饮内停主证：胸闷隐痛，头昏心悸，喘促痰多，不能平卧，脘腹胀满，下肢浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白厚腻，脉滑细。

　　治法：祛痰逐饮。

　　例方：葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤。

　　常用药：葶苈子、白芥子、桂枝、茯苓、白术、车前子、泽泻、大枣、瓜蒌皮、薤白。

　　应急措施：

　　枳实注射液5～10ml加入50%葡萄糖液20ml静脉注射，或以本药 10～20ml加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注。

　　2.1.2.3.热痰壅阻主证：发热胸痛胸闷，气促咳嗽，不能平卧，舌红苔黄腻脉滑细数。

　　治法：清热逐痰。

　　例方：小陷胸汤、千金苇茎汤。

　　常用药：黄连、半夏、瓜蒌、防己、苡仁、石膏、金银花、鱼腥草、苇茎、桃仁、冬瓜仁。

　　应急措施：

　　清开灵40ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。

　　双黄连粉针剂3g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

　　2.1.2.4.阳虚气脱主证：起病急骤，胸痛心悸，气喘倚息不得卧，烦躁不安，口唇青紫，四肢不温，冷汗淋漓，舌质淡，苔白，脉微欲绝或不能触知。

　　治法：回阳益气固脱。

　　例方：参附龙牡汤。

　　常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、炙甘草、黄芪、干姜、肉佳。

　　应急措施：

　　丽参注射液20ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。

　　参附注射液80ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。

　　艾灸关元、神阙，配合针刺关元、气海、足三里。

　　2.2.临床治疗思维

　　2.2.1.急性心包填塞最初先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降，理解和掌握血流动力学的这两个阶段变化对诊断和治疗本病有重要意义，前者为早期诊断的重要指标，当动脉压明显下降，则说明病程已至晚期，应立即积极采取有效措施进行抢救。

　　2.2.2.如果心包填塞症状较轻，尚未导致心源性休克出现，或经心包穿刺后症状明显缓解，可先行药物治疗并继续严密观察病情变化。若继续出现心包填塞加重症状，则应考虑手术探查，或根据病史、穿刺液性状等作出判断对原发病作进一步治疗，如心脏缝合、心包切开引流等。化脓性心包炎引起者应反复穿刺抽脓并注入抗生素。

　　2.2.3.若心包填塞症状发展迅速，则多提示有心包内出血，在此情况下即使经过心包穿刺使心包填塞症状暂时缓解，也应积极进行手术治疗。

　　2.2.4.急性心包填塞时出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水、下肢浮肿等症状，此为静脉压升高以增加心排出量的代偿反应所致结果，治疗上切不可应用静脉放血或用强力利尿剂以降低静脉压，否则可加重心排血量的进一步下降从而使病情恶化。

　　2.2.5.急性心包填塞依据不同临床表现分属于祖国医学胸痹、痰饮、厥脱等各病证的危重证型，病位在心与心包，主要病机为血瘀痰饮壅阻于心。病因既有外伤感邪直中发病，也有虚劳他病延变而成。治疗上早期以祛瘀逐饮为主。但也应根据病情辨证结合清热解毒、补气养阴等治疗。后期本病多出现阳虚气脱，治疗上则应以补气回阳固脱为主。然而本病毕竟属急重凶险之病证，一般宜中西结合处理，以中药辨证施治配合心包穿刺、抗休克、抗感染、扩容等积极治疗，可望较大限度减少死亡率。相当部分病人尚需行其它紧急手术治疗。

　　2.3.临床参考

　　2.3.1.陈镜合等主编的《现代中医急诊内科学》在与急性心包填塞有关的“急性心包炎”一节中指出其不同阶段与中医内科的发热、胸痛、悬饮、喘证、心悸及厥脱有相似之处，其病机主要是饮停心胸，多由外邪所致，亦可由内伤产生，分为外感时邪，热传少阳，阴虚内热，饮停胸胁及阳虚欲脱各型。

　　2.3.2.刘亦选等主编的《内科急症学》认为急性心包填塞根据其不同临床表现可归属于中医的痰饮、水肿、心悸、胸痹等病证范畴，其病因病机分别为：①感受外邪;②痰饮内停;③瘀血阻滞;①正气虚弱。并指出本病基本病理变化是痰饮、瘀血阻滞，易于伤津耗气，甚至阳气虚脱。辨证治疗方面分为外邪侵袭、痰饮内停、气滞血瘀、气阴两虚四个证型，其治法分别为：①清热解毒，肃降肺气;②祛痰蠲饮，健脾温中;③活血化瘀通络;④益气养阴，扶正祛邪。并指出抢救时多采取中西医结合方法进行，以提高抢救成功率。

　　2.3.3.在治疗心包积液方面，多从痰饮人手治疗，根据邪正标本关系，或以攻邪为主，或用攻补兼施之法。刘时尹在1986年第1期《四川中医》“胸痹(心包积液)治验”一文中介绍以葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白汤加车前子、麻黄等治疗l例心包积液，服药40帖而愈。华良才在《新中医》1987年等5期“心包积液验案”一文中介绍用葶苈大枣泻肺汤合逍遥散加减治l例特发性心包炎所致心包积液，共服药30帖而愈。

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