成人呼吸窘迫综合征(中医)的治疗

　　成人呼吸窘迫综合征的治疗概要：

　　成人呼吸窘迫综合征纠正低氧血症，减轻肺水肿。尽快纠正缺氧。机械通气。严格掌握补液ARDS由于肺间质和肺泡水肿。应针对不同的疾病，积极的治疗。中医认为救急时宜配合安宫牛黄丸、中药针剂以及针刺疗法。

　　成人呼吸窘迫综合征的详细治疗：

　　　　1.治疗：

　　1.1.西医治疗

　　1.1.1.治疗原则

　　迅速纠正低氧血症，减轻肺水肿，同时积极治疗原发病。

　　1.1.2.治疗措施

　　氧疗

　　呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)小于8kPa者应作氧疗。为克服肺内分流和v/Q比值降低，尽快纠正缺氧，可短期内使用较高浓度给氧，吸入氧浓度(FiO2)达60%左右。常用的鼻导管或鼻塞法供氧难以奏效，而氧疗面罩(Ventur1)便于精确调节。

　　如仍不能有效提高血氧分压，可作持续气道正压呼吸(CPAP)。方法为通过储气袋供氧，而呼出气经由水封瓶排出，呼出管插入水封瓶的深度即为呼气末正压值，可根据插入管的深度调节呼气末压。这种方法给氧可防止肺泡萎陷，减少静动脉分流，改善v/Q比值。

　　长期高浓度氧吸入可引起肺组织的损伤(氧中毒)，因此应在保持适当PaO2(大于或等于8kPa)前提下，尽量降低FiO2值，通常FiO2小于60%较为安全，由于肺内分流，即使提高FiO2值亦难以纠正严重缺氧状态时，应及时采用机械通气。

　　机械通气平常惯用的间歇正压通气虽可替代自主呼吸、减少呼吸功、缓解呼吸困难症状，但不能防止呼气末肺泡的萎陷，故治疗效果往往不显着。目前国内外多采用呼吸末正压通气(PEEP)可显着提高疗效。

　　PEEl是指在整个呼吸(吸气、呼气)过程中保持正压的一种通气形式。它对ARDS改善呼吸功能有如下优点：增加功能残气量;使萎陷的肺泡复张;减轻肺间质水肿;增加肺泡通气，改善通气/血流比例失调，减少肺内分流。因此可以在FiO2较低的条件下，迅速提高动脉氧分压。应用PEEP治疗时，需确定最适宜的PEEP值。即FiO2低于40%的条件下，使PaO2大于或等于8kPa而心排出量无明显降低的PEEP水平。

　　一般开始时，PEEP值以0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)为宜，以后视病情逐步增加，直到最适宜的水平，一般为0.98kPa(10cmH2O)，较高不应超过1.47kPa(15cmH2O)。

　　当病情稳定后，在血气分析监测下，逐步降低PEEP值，若PaO2稳定或较前下降小于20%，可以逐步撤离;若PaO2明显下降，则应恢复原PEEP值治疗。

　　严格掌握补液ARDS由于肺间质和肺泡水肿，肺含水量增加，如输液过多，可以加重肺水肿。在维持血压稳定的前提下，要求人量应小于出量，保持液体轻度负平衡。每日输液量不超过l500～2000ml，尽量给予晶体溶液，不宜过早、过多使用胶体溶液。有条件的可作血流动力学监测，包括通过Swan～Ganz肺动脉导管监测肺动脉楔压(维持在0.667～1.33kPa，即5～10mmHg)。对于渗透压很低者，给予胶体溶液，如白蛋白和血浆。

　　为了促进肺水肿的消退，可用速尿40～60mg，分2～3次，静脉注射。

　　肾上腺皮质激素多数认为应用肾上腺皮质激素具有积极作用，可以减轻肺泡一毛细血管膜损伤，缓解支气管痉挛，抗炎和促进肺水肿的吸收。主要用于刺激性气体、脂肪栓塞、内毒素所致的早期ARDS。使用宜尽早、大剂量、短期。常用氢化可的松每日200～300mg，或地塞米松20～30mg静脉注射，每日3次，连用2天，若有效则1周内开始减量，无效应及早停用。

　　原发疾病的治疗是极为重要的治疗原则，只有在原发病得到控制，ARDS的治疗才能最终成功。应针对不同的疾病，积极的治疗。

　　1.2.中医治疗

　　1.2.1.热毒犯肺主证：喘促气粗，鼻翼煽动，高热面赤，胸中烦热，躁动不宁，甚或谤语神昏，咯痰黄稠，舌质红苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，化痰降逆。

　　例方：黄连解毒汤、白虎汤、麻杏甘石汤、苇茎汤。

　　常用药：黄连、黄芩、栀子、石膏、知母、银花、连翘、苇茎、冬瓜仁、桃仁、苡仁、杏仁、麻黄、甘草、贝母等。

　　应急措施：

　　鲜竹沥水30ml，每日3次，口服。

　　人工牛黄粉3g，每日3次，口服。

　　清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　针刺大椎、肺俞、风门、定喘、天突等穴，用强刺激手法。

　　1.2.2.腑结肺痹主证：喘促气急，发热不恶寒，腹满，大便秘结，烦躁，甚或谵语、昏迷，痰涎壅盛。舌质红苔黄燥，脉弦数。

　　治法：通腑泻下，宣肺平喘。

　　例方：宣白承气汤。

　　常用药：石膏、杏仁、瓜蒌皮、桑白皮、葶苈子、黄芩、大黄、芒硝、枳实、厚朴等。

　　应急措施：

　　安宫牛黄丸1丸，每日1～2次，口服或鼻饲。

　　双黄连粉针3g加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　1.2.3.外伤致喘主证：严重伤损后出现呼吸急促，唇面青黯，身倦乏力，烦躁，腹满便秘，舌质暗红苔白，脉细涩或沉细弱。

　　治法：通腑逐瘀，益气救脱。

　　例方：桃仁承气汤合生脉散。

　　常用药：大黄、芒硝、桃仁、赤芍、当归、甘草、麦冬、五味子、人参、厚朴、红花等。

　　应急措施：

　　参麦注射液60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　生脉注射液60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　1.2.4.阴阳欲脱主证：喘促气急加剧，呼多吸少，面色晦暗，神疲汗多，脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆。

　　例方：四逆汤加味。

　　常用药：熟附子、高丽参、干姜、炙甘草、龙骨、牡蛎、四肢厥冷。脉浮大无根或麦冬、五味子等。

　　应急措施：

　　参附注射液10ml加入50%葡萄糖液20ml中静脉注射。

　　丽参注射液10ml加入50%葡萄糖液20ml中静脉注射。

　　1.3.临床治疗思维

　　1.3.1.ARDS是一组严重的临床综合征。目前对ARDS的治疗尚无特效疗法，因此积极预防甚为重要。如避免多量输库血，严重感染性疾病积极控制感染，休克、外伤病员及时处理等。

　　1.3.2.ARDS发生后，严重低氧m症可引起脑、肾、心、肝等重要脏器发生不同程度的损害，迁延过久，常难以恢复，因此，迅速纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节。应及时使用机械通气，采用呼吸末正压通气(PEEP)，使动脉血氧分压迅速提升到8kPa以上。同时，要重视原发疾病的治疗，是抢救成功的另一重要方面。

　　1.3.3.ARDS在祖国医学中属喘证暴发，或谓之“暴喘”，其发病多因外感温热邪毒，疔疮痈疽之热毒内攻，或因于严重伤损，瘀血败血，阻遏肺气，宣肃失司而发病。其病理性质虽属正虚邪实，但以邪实为主，因实致急，实者为热毒、瘀血，壅滞肺气，病情危急，治疗当祛邪肃肺。急平其喘。在辨证的基础上，分别使用清热解毒、通腑泻下、活血祛痰之汤剂，救急时宜配合安宫牛黄丸、中药针剂以及针刺疗法。若正虚气脱者，又当救逆固脱，即予参附注射液、丽参注射液、参麦注射液等静脉注射。本病死亡率很高，病情发展迅速，宜采用中西医结合方法积极抢救治疗。

　　2.临床参考：

　　2.1.王今达等根据ARDS主要有呼吸窘迫、紫绀，神志改变，便结，鼓肠及程度不等的肠鸣音减弱，高热等症状，中医概括为“喘”、“昏”、“满”、“热”，其中尤以“喘”、“满”为突出。提出ARDS的病机为邪毒阻遏肺气，肺气不能宣发与肃降，上逆而为喘促息数，呼吸窘迫。邪热传人阳明，与肠道糟粕搏结，腑气不通则腹满痞胀。肺与大肠相表里，肺气不能肃降，必影响肠道的传导功能，则腹满痞胀益甚;胃肠气机窒塞，浊气上迫于肺，愈使肺气塞窒郁闭，喘促更甚，如此恶性循环，形成上喘下满的病理变化。

　　2.2.欧阳忠兴、柯新桥主编《中医呼吸病学》提出：ARDS可分虚实进行辨证论治，实证多见于ARDS之早期，以气粗息促，张口抬肩，摇身撷肚为主症，同时兼有里热炽盛，瘀血阻滞及水湿犯肺等不同表现。热壅肺胃者，通便泄热救肺，方用调胃承气汤加味，亦可根据不同情况，分别选用导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤或大、小承气汤;热入气营者，宜气营两清，方用清瘟败毒饮加减;水湿夹瘀阻肺者，治法活血化瘀，宣肺渗湿，方用宣肺渗湿汤(黄芪30g，杏仁、桂枝、葶苈子、赤芍、桑白皮、丹参、当归、郁金各10g，血竭1g研末冲服)。虚证多因热邪耗伤正气，或素体虚弱，正不胜邪所致，属虚实夹杂，以虚为主，其虚以肺肾两亏。气阴不足为多见，治法益气养阴，兼以清热，方用生脉饮加减;血虚致喘者，可用当归补血汤加味。