肝肾综合征的治疗

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　　1.治疗概要：肝肾综合征给予合理的饮食方案，保证充足的热量和维生素。适当输入白蛋白。维持水电解质平衡。去除诱因。对于肝肾综合征的治疗，最有效的方法仍为肝移植。晚期肝硬化难治性腹水可用经颈静脉肝内门-体支架分流。也可通过药物的治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.一般治疗

　　2.1.1.给予合理的饮食方案，保证充足的热量和维生素(包括B族、C族)摄入，适当限制脂肪的摄入，蛋白质的摄入量以每日0.5～0.6g/kg为宜。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。

　　2.1.2.补充L-支链氨基酸(如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)，适当输入白蛋白，改善低蛋白血症。

　　2.1.3.维持水电解质平衡，防止血容量不足，纠正低钠血症、低钾血症和碱中毒，必要时应用盐酸精氨酸或谷氨酸钠。

　　2.1.4.去除诱因：包括及时纠正因利尿、大量放腹水导致的低血容量状态。有效循环量不足是HRS的启动因素，因此应早期扩容治疗。扩容方法可选用生理盐水、右旋糖酐、白蛋白、血浆、腹水浓缩回输或直接回输等。扩容必须充分，一般依据临床状况(尿量、血压、血肌酐等)及中心静脉压(CVP)作为监测指标，在30～60分钟内静滴500一1000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补液前2小时尿量，则应继续补液。补至CVP≥8～10mmH2O即可。补液量不宜过多，以免引起曲张静脉破裂出血或肺气肿;避免使用抑制肾前列腺素合成的非甾体类药，如吲哚美辛、奈普生等;停止使用氨基苷粪肾毒性抗生素;对感染、消化道出血、水电解质紊乱积极给予治疗。

　　2.2.药物治疗：近年来治疗的重点在缩血管药物的应用，与原先扩血管治疗HRS的理论形成鲜明对比。IRS的始动凶素为内脏循环的扩张，使用缩血管药物可阻止内源性缩血管物质的进一步激活，改善肾脏循环而达到治疗HRS的目的。

　　2.2.1.多巴胺：常用低剂量治疗肾功能衰竭，其扩血管作用有利于肾脏血流的改善，持续静脉滴注，能选择性地扩张肾血管，对全身血流动力学无明显影响.可改善肾血流动力学、GFR及促进钠、水排泄。

　　2.2.2.前列地尔注射液：本品是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔制剂，由于脂徽球的包裹，使前列地尔不易失活。另外，本品具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而，发挥本品的扩张血管、抑制血小板凝集的作用。

　　2.2.3.内皮素-l受体拮抗药：ET-1有ETA与ETB两型受体，ET—l通过与ETA及ETB受体结合，发挥其生理和病理生理效应，在肝损害、肝纤维化及HRS发生发展中，均起一定作用，因此，应用ET受体拈抗药，在理论上是可行的。

　　2.2.4.鸟氨酸加压素+白蛋白：是较强的缩血管药物，但对肾动脉及心冠状动脉无明显收缩作用，它能改善外周血管阻力和降低及阻断其动静脉分流，从而改善系统循环及，肾血流动力学变化及肾功能异常。采用注射用药2～6U/h静脉滴注;白蛋白20～60g/d静脉滴注。但缺血发生率较高，有报道治疗8例患者，4例肾功能改善，另外4例发生缺血性肠炎、舌缺血和舌炎而停止治疗。

　　2.2.5.特利加压素+白蛋白：特利加压素为非选择性血管加压素类似物，作用半衰期长。与鸟氨酸收缩血管作用强度差不多，但缺血发生率低。用法：特利加压素0.5～2mg/4h静脉滴注，白蛋白20～60g/d静脉滴注(若血白蛋白>45g/L，或出现肺水肿时停用)。有报道9例患者用特利加压素+白蛋白治疗5～15天，结果表现血清肌酐明显减少、平均动脉压改善，停止用药HRs无复发，未发生缺血并发症。

　　2.2.6.甲基安福林+奥曲肽：奥曲肽为人工合成的生长抑素类似物，半衰期相对较长，选择性作用于内脏平滑肌，具有血管收缩作用，它还能抑制某些舒血管物质。甲基安福林为一种肾上腺拮抗药。用法：白蛋白扩容，20%白蛋白50～100ml/d;奥曲肽初剂量100μg，3/d，皮下注射，后增加至200μg，3/d注射;甲基安福林初始剂量7.5mg，3/d，然后12.5mg，3/d口服。An-geli等研究显示8例患者长期服用甲基安福林和注射奥曲肽改善了 I型HRS的肾功能。所有病例同时给予白蛋白，并应用与不具血管收缩作用的多巴胺比较，用多巴胺者肾功能没有改善，但用甲基安福林、奥曲肽加容量扩张药处理的病例全部有肾功能改善，且未发生不良反应。

　　2.2.7.乙酰半胱氨酸(NAC)：乙酰半胱氨酸的作用机制仍然不清楚，它是一种含琉基(-SH)的氨基酸，能促进还原型谷胱甘肽(GSH)的合成，具有清除自由基、抗氧化应激反应的作用。使用乙酰半胱氨酸能够改良肾功能。用法：开始剂量150mg/kg静滴，2小时滴完后，用维持剂量100mg/(kg.d)，持续滴注，连用5天。12例HRS静脉使用NAC，未发生任何不良反应，存活率1个月、3个月分别为67%和58%(包括2例肾功能改善后做了肝移植的病例)。

　　2.2.8.血透治疗：对等候移植的患者可进行血液透析。也可用动静脉或静脉，静脉血液过滤治疗。另外的方法包括最近的分子再循环吸附剂系统(MARS)，这是一种通过连接活性炭和阴离子柱可再循环和灌注含白蛋白透析液的改良方法。

　　2.3.其他治疗

　　2.3.1.肝移植：随着目前医疗技术的发展，对于肝肾综合征的治疗，最有效的方法仍为肝移植，解决病因，从而改善肾脏功能。有人曾用实验证实肝肾综合征患者的肾脏移植于正常肝脏功能的个体后，并未出现肾脏功能异常改变。故改变肝脏功能从根本上治疗肝肾综合征仍最为有效。

　　由于费用较高，寻找肝源较为困难，目前很难普遍开展肝移植治疗。但人工肝技术的开展使肝肾综合征患者多了一项有效的治疗方法，可应用肾替代治疗的血透排泄体内损伤肾脏的有毒物质，同时应用分子黏附再循环系统改善由于肝功能衰竭而导致的体内潴留的多种代谢产物。分子黏附再循环系统是改良的血液透析系统，配置了白蛋白的透析液和活性炭-离子交换柱，可选择性地清除与白蛋白结合的各种毒素以及过多的水分和水溶性毒素，从而使患者的Child评分、肝脏合成功能以及短期生存率有所改善。但是，由于费用昂贵使一些患者无法承受，现仍期待进一步开展。

　　2.3.2.经颈静脉肝内门-体支架分流(TIPS)：是一种门脉高压减压术，早期主要应用于门脉高压所致反复消化道大出血，其后用于晚期肝硬化难治性腹水。有报道证实，TIPS确可提高肝肾综合征患者的存活率。对无法行肝移植的患者行TIPS可改善肾功能及长期存活率，但产生门脉高压的基本肝病仍存在，而TlPS技术还不能普遍开展，TIPS后发生肝性脑病及支架阻塞的发生率也相当高。

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