1.治疗概要：肝性脑病治疗应采取综合措施。积极消除诱因，避免或阻断肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的治疗策略。促进氨的代谢。维持水、电解质及酸碱平衡。恢复脑细胞功能。借助非药物性治疗手段或装置，初步纠正由于肝功能衰竭所产生的严重代谢紊乱。肝移植等。按一定的程序积极防治肝性脑病。或者通过中医治疗。
2.治疗：HE目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施，一般包括以下四方面：①支持治疗，积极预防并治疗并发症;②确认并设法去除诱因，保持内环境稳定;③减少肠源性毒物生成及吸收，促进肝细胞再生;④直接调节神经递质的平衡，如用GA BA/BZ复合受体拮抗剂，或间接调节，如可用支链氨基酸。消除诱因
2.1.治疗原则：积极消除诱因，避免或阻断肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的治疗策略，也是治疗的关键。因此，要注意积极防治消化道出血、拄制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等;尽量减少氨的产生、促进氧的代谢。对已发生的肝性脑病，在去除诱困的基础上，首先选用药物治疗，尽量恢复脑细胞功能。若病人对所有药物均无效.且无手术禁忌证，可根据病人情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术等治疗。
2.1.1.去除诱因：大多数HE发生都有明显的诱因，如上消化遭出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、尿毒症、高蛋白饮食、服用安眠药或麻醉药、感染等。这些诱因是可避免或可治疗的。治疗诱因、避免肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的策略，也是治疗的关键。具体措施包括限制高蛋白饮食、防止消化道出血、控制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等。
2.1.2.减少氨的产生
2.1.2.1.饮食调理饮食上以碳水化合物为主，限制蛋白摄入量，可酌情补充葡萄糖、充足的维生素C、B、K以及微量元素。有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入不宜超过70g/d，但不能低于40/d，以免引起负氮平衡。发生HE时，应严格控制蛋白质摄入量。能量供给以碳水化合物为主，每日供给热量5020.8~6694.4kJ(1200～l600kcal)。亚临床性肝性脑病(SHE)病人不必禁食蛋白质，但尽量以植物蛋白为主。Ⅰ~Ⅱ期的HE病人开始数日蛋白质摄入量应控制在20g/d以内，如病情好转，每3～5日可增加10g蛋白质.以后逐渐增加病人对蛋白质的耐受性。动物蛋白中牛奶、乳酪较肉制品为好;而植物蛋白又较动物蛋白好，因为植物蛋白含蛋氨酸和芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多.产氨较少。同时，植物蛋白含有非吸收性纤维，可加速肠管蠕动及减少毒物的吸收，故比较适用于HE病人。常规补充营养的方法是经胃管或静脉通道给予。
2.1.2.2.乳果糖和乳梨醇乳果糖(Lactulose)，又称半乳糖苷果糖，为人工合成的不吸收的双糖，由于人类小肠细胞的微绒毛缺乏分解乳果糖的双糖酶，所以乳果糖不被小肠吸收。其起效的初始部位在结肠，可被肠道内细菌分解成乳酸和醋酸，使肠道pH值降到6以下。使肠腔中氨的含量增加，而氨的吸收减少。另一方面，血中的氨通过肠粘膜向pH值低的肠腔渗透，并与肠腔内的H+结合，形成不被肠道吸收的NH-而随粪便排出体外。因而起到减低血氨的作用。同时乳果糖可减少肠道谷氨酰胺转换成氨或α-酮戊二酸的能力，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖通过酸化肠道，有利于某些有益细菌如乳酸杆菌、双歧杆菌的生长，抑制某些使蛋白质分解的细菌如大肠杆菌、厌氧杆菌、肠链球菌的生长从而使肠道产氨减少。另外，乳果糖在肠道内被分解产生的小分子酸可使肠内渗透压增高，减少结肠内水分的吸收，小分子酸可促进肠蠕动，使肠道内粪便停留时间缩短，从而引起腹泻.以加速氨和其他有害物质的排泄。乳果糖因其治疗有效性和无严重的副作用，长期以来是使用最多的治疗肝性脑病的药物，对各种急、慢性HE均有一定疗效，它可使HE病人症状和脑电图明显改善，对亚临床肝性脑病(SHE)的病人也有显著疗效。乳果糖给药方式可采用口服和灌肠2种方法，口服剂量应视病人实际情况进行嗣节，一般以服用乳果糖后病人保持每日2~3次软便为宜。对于不能口服的病人可采取灌肠给药。乳果糖因甜度太大及高渗，服用后可产生腹胀、恶心。呕吐等不适，长期服用不易被病人接受。
乳梨醇(lactitol)是乳果糖第2代产品，为类似乳果糖的双糖，在小肠不被吸收，起效较乳果糖早，味微甜，口服更易被耐受。其他特点、疗效、适应证和易保存性与乳果槠粉剂相仿。自1982年以来乳梨醇已被用于HE的临床治疗。有学者对慢性HE病人口服乳果糖和乳梨醇共3～6月进行对比研究，以治疗后门体性脑病指数的改善程度及与药物有关的不良反应为观察指标，发现乳果糖组与乳梨醇组门体性脑病指数改善程度相似，两者无统计学差异，但乳果糖组的腹胀发生率明显高于乳梨醇组.提示乳梨醇对HE的治疗效果优于乳果糖。
2.1.2.3.抗生素为控制肠道细菌繁殖产氨，一般口服肠道不易吸收的抗菌药物，如新霉素0.5～1.0g，3~4/日。但仍有3%新霉素可从肠道吸收，故有肾功能不全者忌用。另外长期服用新霉素的病人中有少数出现听力或肾功能减损，服用新霉素不宜超过1个月。利福昔明(rifaximin)是与利福霉素类似的药物，它通过抑制细菌的RNA合成而起到抑菌作用，口服后不被肠道吸收，可有效地抑制葡萄球菌、肠球菌、链球菌的生长，但对肠杆菌无效，其治疗HE的疗效与乳果糖、新霉素相仿而病人对利福昔明的耐受性忧于后两者。Williams等研究证实，HE病人大剂量口服利福昔明(2400mg/d)，未出现明显不良反应，对于肝硬化合并I~щ期HE的病人，推荐剂量为1200mg/d。
2.1.3.促进氨的代谢
2.1.3.1.谷氨酸盐 谷氨酸钠(钾)在理论上可与氨结合生成为谷氨酰胺，常用剂量谷氨酸钠每天11.5g、谷氨酸钾6.3g，但谷氨酸盐呈碱性.使用时需注意机体的酸碱平衡。精氨酸理论上能通过促进鸟氨酸循环来降低血氨为酸性，与谷氨酸盐同时使用效果较好。
2.1.3.2.L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸(Lomithine-L-aspartate,OA) L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸可以通过刺激谷氨酰胺合成，促进体内氯的转化与尿素的合成，从而降低慢性肝病时血氮水平。OA可使血浆谷氨酰胺浓度增加2倍，与骨骼肌谷氨酰胺合成增加程度一致，提示OA具有显著的降氨效应，可减轻脑水肿，抑制急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)后HE的发生。
2.1.3.3.苯甲酸盐 苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。Uribe等研究17例高血氨的HE病人，用苯甲酸盐治疗，14例血氨降低，临床表现和EEG改善，另一项随机双盲前瞻性研究提示苯甲酸盐(5g，2/日)与乳果糖合用治疗急性肝性脑病疗效显著。
2.1.3.4.微量元素锌 动物实验证实脑中锌含量下降与肝性脑病的神经抑制有关，肝性脑病病人在限制蛋白质摄入的同时也限制了锌的摄入，蔬菜又阻碍了锌的吸收，而尿素循环中有2种酶依赖锌，故理论上认为给乙酸锌可改善症状。但在2项大样本研究中，发现口服锌(200mg，3/日)能提高血浆锌浓度，但不能改善PSE指数。
2.1.4.维持水、电解质及酸碱平衡：水、电解质、酸碱平衡紊乱既是HE重要诱因，又是其严重的并发症，而HE病人常有严重的肝病如肝硬化、暴发性肝功能衰竭及肝肾综合征等。因此，维持水、电解质、酸碱半衡治疗较棘手。HE病人常出现低钾、低氯性碱中毒，而低钙、低镁血症也不少见。HE终末期则以高钾血症、代谢性酸中毒及稀释性低钠血症多见。镁离子是细胞膜Na+-K+-ATP酶的激活因子，镁离子缺乏时，钠离子内流，细胞内钾离子外溢.引起细胞内低钾;同时血钙向骨骼转移.引起低钙血症。因此，单纯补钾不易纠正低钾血症，单纯补钙也不能持久纠正低钙血症。临床上需严格参照病人尿量。适量补充钾离子，并同时补镁(常用门冬氨酸钾镁或硫酸镁)，补充钙离子常用葡萄糖酸钙或谷氨酸钙。稀释性低钠血症的处理，以限制水人量为主，多用渗透性利尿剂如甘露醇，排水多于排钠，可酌情使用。高钾血症及代谢性酸中毒多见于肾功能衰竭的少尿或无尿病人。行血液透析治疗，效果明显。
2.1.5.恢复脑细胞功能
2.1.5.1.支链氨基酸补充支链氨基酸的意义在于纠正支链氨基酸/芳香氨基酸失衡，减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用，纠正负氮平衡，促进蛋白质合成或贮存，提高血浆蛋白含量，改善病人营养。临床上以3种支链氧基酸组成的制剂或3种支链氨基酸加谷氨酸.天门冬氨酸、鸟氨酸组成的复台制剂，对纠正氨基酸失衡效果较好。
2.1.5.2.苯二氮卓受体拮抗剂 苯二氮卓是突触后膜受体的配体之一，其抑制剂可抑制γ氨基丁酸(GABA)进入中枢神经细胞，改善病人的意识状态。20世纪80年代初的研究发现中枢神经系统中存在苯二氨卓(BZ)的特殊受体，它的分布与中枢抑制性递质GABA的受体分布相近似，GABA受体与BZ受体形成大分子GABA/BZ受体复台物，一定的BZ以及其他化合物能结合到这种受体上并起到增强GABA的抑制作用。HE发病机制的GABA/BZ假说由Jones等在93年前首先提出。之后的一系列研究发现，BZ配体水平在由爆发性肝衰竭所致HE的几种动物模型和死于Ⅳ期HE的爆发性肝衰竭病人的脑、外周组织和体液中以及慢性肝衰竭病人的血浆和脑脊液中明显增高，它们被认为对HE的发生起了重要作用。氟马西尼(flumazenil)是个特异性BZ类药物的拮抗剂，通过与中枢BZ受体结合，逆转其中枢药理作用。许多临床证据提示，使用氟马西尼等BZ受体的拮抗剂可改善动物模型和HE病人临床和电生理方面的表现。
2.1.5.3.其他治疗药物其他尚有中医中药治疗、胰岛素-胰高血糖素联合治疗、左旋多巴、澳隐亭等治疗方法。祖国医学对证施治。在西医治疗基础上采用大黄等中药口服或灌肠治疗取得了一定疗效。左旋多巴是真性神经递质多巴胺和去甲肾上腺素的前体物质，通过血脑屏障后进入脑组织，经代谢形成多巴胺，再转变为去甲肾上腺素，使正常的神经递质超过假性神经递质.恢复正常的神经传导。早期使用可能有效。它对HE的治疗作用还需进一步证实。澳隐亭是一种特异性的多巴胺受体促进剂，理论上能竞争性取代假性神经递质。刺激多巴胺受体，有特异性兴奋多巴胺受体的长效作用，可扩张血管，增加脑血流蹙，有利于恢复HE病人的神志。开始剂量每天2.5mg，逐渐增加剂量到每天15mg。
2.1.6.人工肝(artificial liver，AL)：AL是指具有部分肝脏功能的体外装置或方法。是借助非药物性治疗手段或装置，初步纠正由于肝功能衰竭所产生的严重代谢紊乱，清除所积蓄的各种毒性物质，使病变的肝脏尽快恢复，为进一步治疗创造条件。与以往单单进行保守疗法相比，AL真正建立起了肝衰通往全肝移植、肝再生之间的桥梁。
2.1.7.介入治疗：脾肾或胃肾等侧支循环与偶发性HE或慢性复发性HE发病有关，利用门体分流栓塞术等介入技术封闭分流的血管可能对HE有一定的防治效果。栓塞材料可为不锈钢螺栓或乳胶气囊等。Sakurabayash等应用介入技术封闭分流的血管，术后部分病人分流消失、血氨下降、脑电图改善，未再发生肝性脑病，提示能降低HE的复发率，且不增加曲张静脉出血的危险性。门体分流栓塞术的并发症有发热、一过性胸腔积液、腹水和轻微的食管静脉曲张等。
2.1.8.肝移植
2.1.8.1.肝细胞移植Schumacher等行肝细胞脾内移植，移植后肝细胞有正常的形态，能分泌胆汁并表达白蛋白mRNA，可减轻PSE临床表现，减轻星型细胞的变化，移植肝细胞降低血氨的保护作用随脾切除而消失。研究表明肝细胞能移植、扩增。对慢性肝功能不全的病人提供代谢支持。不同方法的肝细胞移植，如脾内、腹腔及腹腔内肝细胞微载体移植技术等均可显著延长HE病人的生存期。有学者认为以腹腔内微载体肝细胞移植的疗效较好。
2.1.8.2.原位肝移植(orhotopic liver transplantation，OLT) 对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植不失为一种有效的治疗方法。由于移植手术技术的进步和抗排异技术的发展。原位肝移植的生存率明显提高。肝移植的成功为肝硬化并发症如肝性脑病等的冶疗提供了新的解决思路，但供体不足仍然是目前的主要困难之一。
2.2.治疗策略
2.2.1.注意亚临床肝性脑病的诊断，防止病情进一步恶化。
根据病人的病史、有关神经及精神症状、扑翼样震颤、肝功能异常、血氨升高、脑电诱发电位异常及血浆氨基酸谱的变化等临床资料，诊断HE并不困难。但亚临床肝性脑病(SHE)病人无意识障碍，工作和生活同常人无异，自我感觉基本良好，常被诊断为肝硬化代偿期，仅部分病人有性格、行为改变，或昼夜睡眠颠倒，一般检查手段不能确诊SHE.其诊断常依靠特殊检测手段，临床上易致误诊误治，因此，应注意亚临床肝性脑病的诊断，防止病情进一步恶化。
目前，SHE诊断方法主要有：①心理智能检测：包括语言试验、行为试验、顺序连接试验及连续反应时间试验等，以检测患者知识广度、理解力、概括能力、注意力、机械记忆力及声光反应能力等。在众多的检测方法中，韦氏成人智力量表为国内外HE研究者所熟知。该表分为语言量表、操作量表2项。语言量表有常识、理解、算术、两物相似、数字广度、词汇等6个检测项目;操作量表有数字符号、填图、木块图、图片排列、图像组合等5个检测项目。国内量表规定以90分为临界值，低于90分为异常。一般主张选灵敏度和特异性较高、能较全面反映整体水平的几项结合起来评定。其中，数字连接试验(NCT)A和B、数字符号试验、连线试验及Serial-Dotting试验等对诊断SHE特异性较高，经第11届世界胃肠病大会HE专题讨论会推荐已经成为标准检测疗法。而数字符号试验、木块图试验和NCT等是公认的对sHE诊断价值较高的检测方法，已在临床推广使用。②脑电诱发电位检测：包括脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位及体表诱发电位。声、光、电刺激病人的中枢神经系统后，其电活动度经计算机叠加技术处理后呈现的图形.能比较客观地反映被检查者兴奋性突触后电位和/或抑制性突触后电位等的异常，对SHE诊断、疗效观察等方面的应用明显优于常规脑电图检查，其中又以P300听觉诱发电位的敏感性较高。上述检测方法中，心理智能检测容易受到被检测者文化程度年龄、性别、职业等因素的影响，而脑电诱发电位对额叶，尤其是额前区病变的检测常呈阴性。因此，临床上一般同时作心理智能和脑电诱发电位检测，以提高SHE的诊断率。临床上一般将智力试验及脑电诱发电位2项之一或2项均异常者诊断为SHE。
2.2.2.按一定的程序积极防治肝性脑病。
首先应指导肝硬化病人进行合理的饮食调节，尤其是对于肝硬化失代偿期以及有HE病史的病人，更应控制蛋白质的摄入量，同时要注意一定的营养支持，保持机体正氮平衡，避免机体因营养不良而导致抵抗力下降。治疗诱因、避免肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的治疗策略，也是治疗的关键，因此要注意积极防治消化道出血、控制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等。对已发生的肝性脑病，在去除诱因的基础上首先选用药物治疗。药物选用原则是先选用价格便宜、副反应小的药物，如口服乳果糖、乳梨醇等，以保持大便通畅(每日2～3次软便)、降低血氨。单用乳果糖或乳梨醇无效者可加用利幅昔明，以期获得协同作用。对蛋白质耐受差者可给予支链氧基酸治疗以恢复正氮平衡，并调节氧基酸代谢紊乱。中医治疗HE有独到之处，可酌情选用。氟马西尼因价格昂贵，建议在上述药物治疗无效时选用。若病人对所有药物均无效，且无手术禁忌证，可根据病人情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术。目前各种治疗措施效果均不是很理想，因此，一方面要积极防止HE的发生;另一方面有必要对肝性脑病的发病机制作进一步的研究，从而为设计新的、更有效的药物提供新的思路和理论依据。
2.2.3.中医治疗
2.2.3.1.痰热交阻主证：神昏深重，谵妄昏狂，周身灼热，腹胀、肝臭、黄染、大便秘结，小便短赤，舌紫绛，苔黄燥，脉弦数。
治法：清热通瘀、开窍醒神。
例方：星地清络饮。
常用药：广星角、生地、黄连、石膏、赤芍、丹皮、生大黄、山栀子、金钱草。
应急措施：醒脑静注射液20ml加入葡萄糖液中静脉滴注。 丹参注射液16ml加入葡萄糖液中静脉滴注。
2.2.3.2.痰火扰心主证：神志错乱，胡言乱语，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸急粗，喉间痰鸣，痰黄稠粘，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，开窍醒神。
例方：黄连温胆汤。
常用药：黄连、制半夏、枳实、陈皮、竹茹、胆南星、黄芩、菖蒲、郁金。
应急措施：醒脑静注射液20ml加入葡萄糖液中静脉滴注。 清开灵注射液40ral加入葡萄糖液中静脉滴注。
2.2.3.3.痰湿蒙蔽主证：神志痴呆，语言错误或意识朦珑，言语不清，甚则深度昏迷，面色垢滞，恶心呕吐，舌苔白腻，脉沉滑。
治法：涤痰开窍。
例方：涤痰汤合苏合香丸。
常用药：制半夏、制南星、陈皮、云苓、枳实、竹茹、菖蒲、沉香、麝香、丁香。
应急措施：艾灸：取印堂、百会、涌泉穴。苏合香丸1丸，口服或鼻饲。
2.2.3.4.阴阳衰竭主证：神志昏迷，气息微弱，面白唇淡，大汗淋漓，四肢厥冷，或口干汗出，舌质嫩红或淡，脉细数或脉微欲绝。
治法：回阳救逆、益气敛阴。
例方：参附汤合生脉散。
常用药：人参、附子、沙参、麦冬、五味子、党参、甘草。
应急措施：参附注射液10ml加入50%葡萄糖液40ml内静脉注射，每15～30分钟1次，连续3～5次后，用50～100ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。丽参注射液20ml加入50%葡萄糖液40ml内静脉注射，每15～30分钟1次，血压稳定后改为适当剂量静脉滴注。
2.2.4.临床治疗思维
2.2.4.1.肝性脑病患者意识水平的下降经治疗一般是可逆的，重视综合处理是取得满意疗效的基础。结合实验室检查全面明确病人各系统状态，及时纠正相关的病理损害是必要的。
2.2.4.2.对于慢性肝病反复出现肝性脑病患者，应观察分析其发作规律、发作时间。平时在针对肝硬化等病变治疗中，即应注意补充支链氮基酸。如一旦出现肝性脑病之先兆表现，应尽快施加其它措施，如口服乳果糖、静脉滴注降血氨药等。
2.2.4.3.治疗中尚须注意用药的适度，如过分积极的纠正低钠血症可以促进中心性脑桥髓鞘破坏，后者可能是治疗过程中引起的并发症，而非肝性脑病本身的神经系统病变。再者出血时不宜滥用止血药，应警惕有无播散性血管内凝血。
2.2.4.4.中医治疗本病应注意标本兼治。多数病例在出现肝性脑病之前曾有或正在服用西药、中成药或中药汤剂，此阶段如用药适当，在益肝阴、补脾气之同时，予以化湿利水、豁痰清热之药，将会有助于避免本病的发生。临床上常因治则欠妥、药力不足、或者用药太过如过度攻泻，从而诱发本病。此时应尽快加用开窍醒神、化痰降逆之药。临床上可参考本篇所述之分型辨证，但不可拘泥，应注意在固本扶正之基础上，灵活加用各种不同证型之治则，如通泻湿热，清降痰火，利气行水，豁痰开窍等，或据病情综合用药，才有可能取得较好效果。
2.4.临床参考
2.4.1.王伯祥主编之《临床肝胆病学》论及中成药治疗肝昏迷方面，提出安宫生黄丸及紫雪丹虽均为常用药，但有人主张用紫雪丹。因安宫生黄丸为辛窜开窍之品，常可引起血证，应尽量少用。而紫雪丹含芒硝、硝石可泻热散结，石膏、寒水石、滑石清泻实火，且散剂由鼻管饲入，不会堵塞鼻孔;安宫生黄丸为药丸，研碎后往往不能全部溶化，易堵塞鼻饲管孔，且药价昂贵，因此临床上用开窍药治疗肝昏迷应将紫雪丹列为优选。
2.4.2.哈尔滨医科大学二附院分析对照128例肝昏迷中死亡与苏醒病例，认为采用中西医结合治疗，除用谷氨酸钠、补钾、激素、抗菌素、脱水剂、吸氧、鼻饲足量葡萄糖，控制输液量外，如能在昏迷前期口服安宫生黄丸或至宝丹2～3次后，能减轻躁动，不致进入昏迷期。在苏醒后如有抽搐，眩晕等肝风内动证，应予平肝潜阳法(用天麻、钩藤、石决明、寄生、茯神);如有脉微欲竭的气衰阳竭证，则用益气助阳法(用黄芪、干姜、附子、菖蒲、远志、苍术);服中药后常迅速好转，收到扶正祛邪，防止复发的效果。
2.4.3.王伯祥主编之《临床肝胆病学》载胡林华等用生大黄治疗7例肝炎后肝硬化并发肝昏迷患者，除一般措施外，用生大黄煎液灌肠，对合并食道静脉出血者，在插入三腔管后用生大黄12g煎液从胃管中注入，7例肝硬变共出现肝昏迷12次，经治疗11次神志转清，另l例次因临终前昏迷，所以未能逆转。昏迷多在24小时神志转清，个别48小时内清醒，4例次因食道静脉大量出血，在三腔管之胃管中，注入大黄粉后，有2例未出现昏迷，另有2例次昏迷后随着肠道中积血排出，神志迅速转清。使用生大黄清洁肠道之主要优点为既能清除腹部胀气，如重症肝炎常出现难治性腹部胀气，经用大黄几乎无腹胀出现;又有防治肠道感染、消化道出血，迅速排除肠道积血等作用。 (左俊岭)
