急性溶血性贫血(中医)的治疗

　　1.治疗概要：急性溶血性贫血尽早防治溶血并发症。输血补液疗法、切脾、皮质激素、免疫抑制剂等西医治疗。病情甚为危笃，应予中西医结合积极抢救。宜予吸氧。强调去除病因。治宦清热解毒。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗

　　2.1.1.西医治疗

　　治疗原则：去除病因;迅速控制溶血;尽早防治溶血并发症，包括抗休克，抗心衰，保护肾功能，及时补液输血以改善贫血，防止重要器官受损，降低胆红素，预防核黄疸。

　　治疗措施：主要介绍急性溶血性贫血有共性的几种疗法。

　　输血补液疗法：对多数急性溶血性贫血及溶血危象、再生障碍危象，输血是重要疗法之一，甚至是挽救生命的重要措施。但某些溶血性贫血，输血可引起严重副作用，故必须注意如下几点：

　　急性大量溶血引起休克、尿少甚至急性肾衰时，不可立即输血，应先输低分子右旋糖酐以改善微循环，纠正水电解质平衡;待尿量增加，肾功能改善后，再行输血。

　　G6PD缺乏症患者输血前，应检查供血者有否G6PD缺乏;凡(G6PD)缺乏或未经检查者之血液，应避免使用。

　　自身免疫性溶血性贫血及睡眠性血红蛋白尿输血更应慎重，一般只有极严重贫血患者暂予输血救急，且较好输洗涤红细胞。

　　切脾：轻度受损的红细胞主要被脾脏处理，而严重受损的红细胞由肝脏及许多其它器官中的巨噬细胞所破坏，故红细胞轻度受损的溶血性贫血如遗传性球形细胞增多症等，切脾效果较好。

　　皮质激素：为治疗自身免疫性溶血性贫血的优选药物。疗效最早出现于治疗后1周，若用药3周仍未见疗效，则应改用其它疗法。常用强的松，成人每天40～60mg，小儿每天每公斤体重2mg，溶血缓解后逐渐减量停药，疗程一般半年左右。皮质激素还用于预防急性肾衰。

　　免疫抑制剂：对自身免疫性溶血性贫血有较好疗效，皮质激素无效或减量后复发时可选用。优选硫唑嘌呤，口服，每天每公斤体重2～2.5mg，用药10天后见效;若4周未显效则应调整剂量，或改用环磷酰胺，每天每平方米体表面积60mgo

　　高间接胆红素血症的处理：宜促进葡萄糖醛脂的合成，以降低血清间接胆红素，防止核黄疸的发生。

　　输血浆或白蛋白：白蛋白可与未结合胆红素联接，被运至肝脏，从而减低血中间接胆红素：

　　皮质激素：可促进红细胞酶系统的功能;

　　酶诱导剂：苯巴比妥30mg，每日3次，口服，能促进葡萄糖醛酰转移酶的生成及活化，加速酶与胆红素结合，促进肝细胞摄取胆红素;

　　光照疗法新生儿溶血症引起高胆红素血症，可采用光照疗法使胆红素氧化分解，疗效较佳。用蓝色荧光管作光源，波长420～470nm，患儿裸体，以黑板遮盖双眼，在30℃恒温下照射24～96小时。

　　急性肾功能衰竭的处理：与一般尿毒症处理相同。目前多主张用多巴胺20～60mg静脉滴注以扩张肾小血管，并予速尿40～60mg静脉注射等利尿，配合小苏打lg，每日3次，口服，或5%碳酸氢钠125～250ml，静脉滴注，以碱化尿液。有条件应尽早行血液透析，可降低死亡率。同时注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

　　2.1.2.中医治疗

　　气营两燔：本型包括急性重度溶血性贫血及溶血危象。

　　主证：起病急骤，寒战，高热，头痛，腰背四肢酸痛，腹痛，恶心呕吐，或腹泻，面色无华，身目发黄，小便褐色，烦躁不安，舌红苔黄，脉数。

　　治法：气营两清为主。

　　例方：竹叶石膏汤合清营汤。

　　常用药：竹叶、生石膏、法夏、党参、淮山、甘草、麦冬、水牛角、生地、丹参、赤芍、银花、连翘、柴胡、黄芩。

　　应急措施：复方丹参注射液20ml加10%葡萄糖液中静脉滴注;清开灵注射液40ml加10%葡萄糖液静脉滴注。

　　湿热内蕴主证：常因药食不慎而作，身热不扬。身目发黄，小便黄如浓茶或酱油，大便秘结或溏烂，纳呆，恶心呕吐，口渴不欲多饮，或头晕心悸，气短乏力，神疲腰酸。舌淡苔黄腻。脉濡数。

　　治法：清热利湿，益气和胃。

　　例方：茵陈四苓散。

　　常用药：绵茵陈、茯苓、白术、泽泻、猪苓、赤芍、田基黄、土茵陈、鸡血藤、党参、丹参、黄芪、三七、竹茹、鸡内金、法夏。

　　应急措施：清开灵注射液30～40ml加10%葡萄糖液静脉滴注。茵栀黄注射液40～100ml加5%葡萄糖液500ml静脉滴注。

　　气血两虚：多见于再生障碍危象或急性溶血性贫血恢复期。

　　主证：面色苍白无华或萎黄，眩晕心悸，神疲乏力，少气懒言，小便黄，或发热、目黄、自汗，舌淡，脉细弱。

　　治法：补益气血为主。

　　例方：归脾汤。

　　常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、柴胡、鸡血藤、升麻、茵陈、糯稻根。

　　应急措施：参麦注射液20ml加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　常见危重并发症

　　急性肾功能衰竭急性溶血之后，见面浮肢肿，甚则周身浮肿，面色咣白，神疲气怯，语声低微，恶心呕吐，胸闷腹胀，饮食不进，少尿或无尿，进而嗜睡，昏迷，舌淡苔厚腻，脉沉细数。血肌酐及尿素氮进行性升高，二氧化碳结合力明显降低。中医诊为关格。治宜辛开苦降，泄浊利窍。可用五苓散合黄连温胆汤(桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术、黄连、法夏、陈皮、枳实、竹茹、胆星)加生姜、苏叶内服;另予生大黄、崩大碗、槐花、生黄芪、桂枝，浓煎保留灌肠。

　　溶血性休克：急性溶血性贫血伴见面色苍白，汗出肢冷，烦躁不安，神情淡漠，口唇淡紫，小便短少，甚或谵妄，昏迷，脉微欲绝，血压下降(收缩压<11.5kPa)。中医诊为厥脱、亡阳。治宜益气回阳固脱，可予参附龙牡汤。目前常用丽参注射液或参麦注射液20ml，加生理盐水20ml静脉注射，每隔15～20分钟1次，或静脉注射1次后，予40～60ml，加生理盐水或5%葡萄糖液静脉滴注，至血压回稳为止。

　　心衰溶血发作后突然面青唇紫，气短，喘不得卧，心悸，心率>100次/分，肺部可闻及小湿罗音。中医诊为心悸、喘脱证，乃心阳欲脱之候。治宜温阳利水，可予参附汤合五苓散。目前常用丽参注射液1020ml/次，加50%葡萄糖液静脉注身。必要时中西医结合救治。

　　核黄疸较常见于新生儿溶血症。黄疸进行性加深，渐见嗜睡不食，角弓反张，四肢抽搐，甚至昏迷。呼吸衰竭而致死。中医诊为闭窍、动风证，乃湿热蒙蔽清窍，化火动风，或热毒化火，内陷心包，引动肝风所致。治宦清热解毒。开窍熄风，可用羚角钩藤汤合菖蒲郁金汤，另予安宫牛黄丸点舌。目前常用醒脑静注射液lO～20ml或清开灵注射液20～40ml，加10%葡萄糖液静脉滴注，每日1～2次。儿童用量酌减。

　　2.1.3.临床治疗思维

　　急性溶血性贫血，特别是见急性肾衰、休克。心衰、核黄疸等并发症者，病情甚为危笃，应予中西医结合积极抢救。宜予吸氧。并密切监测生命体征、水电解质平衡等的动态变化，及时处理，方能降低死亡率，提高疗效。再生障碍危象可按再生障碍性贫血治疗。

　　必须强调去除病因，如脱离接触诱发溶血的食物、药物，防寒保暖，停止血型不合之输血等。另外，溶血性贫血病人输血应谨慎，如确有需要，宜输洗涤红细胞。

　　急性溶血性贫血属祖国医学之黄疸，内伤发热，虚劳等范围。其主要病机是湿毒化火，伤及营血;或湿热蕴蒸，郁而发黄;或气血亏损，血不华色。治疗以清热解毒，凉营和血;清热利湿，益气和胃;补益气血为主。其中湿热内蕴及气血两虚型者病情较轻，可以中医辨证论治为主;气营两燔型以及急性溶血性贫血的常见并发症病情危重。应配合西医疗法积极救治。

　　2.2.临床参考：

　　2.2.1.上海中医学院附属曙光医院编着的《现代中医内科手册》提出，治自身免疫性溶血性贫血分三型：

　　自免阳黄(邪正交争，血败发黄)，治以清热化湿，解毒退黄，方用茵陈蒿汤合胃苓汤合黄连解毒汤加减(茵陈、山栀、大黄、苍术、厚朴、陈皮、白术、茯苓、猪苓、甘草、黄连、黄柏、黄芩等);

　　自免虚黄(气血败坏，因虚发黄)，治以健脾温中，补益退黄，方用归芪建中汤合真武汤加减(黄芪、当归、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖、附子、茯苓、白术、茵陈等);(3)自免瘀黄(气虚血亏，发斑发黄，如伊文氏综合征)，治以先调肝脾，消瘀利黄;随之滋肾养血，后补肾阳收功，方用茵陈蒿汤、逍遥散调和肝脾，消瘀退黄;归脾汤、二至丸滋肾养血;二仙汤、右归丸温煦肾阳。常用药：茵陈、柴胡、白术、白芍、茯苓、甘草、党参、黄芪、当归、陈皮、枣仁、圆肉、大枣、女贞子、旱莲草、仙茅、仙灵脾、地黄、杞子、淮山、制首乌、木瓜、菟丝子、肉苁蓉等，随证选用。

　　2.2.2.向国良等在《中级医刊》上报道：用中药治疗95例蚕豆病，溶血期用清热、利湿、解毒的白茵汤(白头翁、白茅根、鸡血藤、车前草、茵陈各30g，竹茹、生地各15g)，和补气补血固脱兼清热利湿的补血汤(黄芪、生地各16g、党参、茵陈各30g，阿胶9g)。结果临床症状包括精神、食欲改善、尿色转清较西药对照组为优，但红细胞与血红蛋白回升则无明显差别，输血率分别为14.2%、33.9%和43.1%。溶血静止期改以养阴补血为主，方用黄芪30g，当归9g，鸡血藤胶、生地各15g。

　　2.2.3.肖继昌在《新中医》杂志上报道：以茵陈黄花汤治愈21例蚕豆病(包括6例重症)。处方：生地15g，茵陈、黄花草各30g.狗脊(或贯众)9g，呕吐者加陈皮、法夏各9g。