播散性血管内凝血(中医)的治疗

　　播散性血管内凝血的治疗概要：

　　播散性血管内凝血积极抗休克，防治呼衰等。去除病因，抗凝治疗，抗纤溶药物DIC早期不宜用。药物宜连续使用，直至症状改善，血压回稳。抗凝、血液替代、抗纤溶疗法应结合临床表现、实验室检查的动态变化。采用中西医结合疗法。

　　播散性血管内凝血的详细治疗：

　　　1.治疗：

　　1.1.西医治疗

　　1.1.1.治疗原则

　　留人治病即抢救及维持生命，积极抗休克，防治呼衰、肾衰;去除引起DIC的原发病及诱因;终止DIC病理过程;重建凝血与抗凝的动态平衡。

　　1.1.2.治疗措施

　　去除病因

　　包括治疗原发病如积极控制感染，清除子宫内容物如死胎、胎盘，抗肿瘤等;去除诱因如补充血容量、提高血压、防治休克，改善缺氧及纠正水电解质紊乱、酸中毒等。

　　抗凝治疗

　　肝素

　　用肝素治疗DIC目前有争议。现在一般认为，若病因能迅速去除，应积极治疗原发病，不一定使用肝素;但若决定用肝素，则应尽早使用。

　　相对适应症：DIC：处于高凝状态(包括肺、肾梗塞，肢端发绀明显)和消耗性低凝状态(血小板进行性下降且伴有瘀斑瘀点，血压下降);顽固性休克;诊断明确的DIC;暴发性紫癜或前列腺癌所致的急性或亚急性DIC。

　　禁忌症：DIC后期纤溶亢进阶段;有非消耗性出血病史(如溃疡病出血、肺结核咯血等);新鲜手术创口未愈合者;颅脑损伤所致之DIC;严重肝、肾功能不全者;严重高血压病者(高血压脑病或舒张压高于14kPa等);造血功能障碍尤其是血小板减少明显者。

　　剂量与用法：目前较推崇小剂量疗法。即用量24小时少于20，000u(125u=lmg)，可用100～150mg加入5%葡萄糖液500ml连续缓慢静脉滴注，维持24小时;或12.5mg于大腿内侧或下腹壁皮下注射，每日2次，连用5～10天，直至出血症状控制，3P试验阴性，PT正常。小剂量疗法疗效较佳，诱发出血副作用少，且不需作凝血参数监测。使用肝素的同时，每日输冻鲜血浆或新鲜全血200～400ml，可减少出血副作用。若已诱发出血，宜立即停用肝素，并予鱼精蛋白静脉滴注对抗(1mg鱼精蛋白对抗lmg肝素)。

　　抗凝血酶(AT一Ⅲ)浓缩剂可用AT一Ⅲ每日l，500u，静脉滴注，与肝素每日1，000u同用可提高疗效。

　　654一Ⅱ10～20mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，或每次10mg。肌肉注射，可抑制血小板聚集，改善微循环。

　　抗血小板药物疗效不肯定。可用潘生丁0.1～0.2，加5%葡萄糖液，每隔4～6小时1次，静脉注射或静脉滴注，或0.2，每日3次，口服;亦可合用阿斯匹林0.5，每日3次，口服，或合用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，仅用于轻度DIC或未确诊的可疑DIC。

　　血液替代疗法在消耗性低凝期，血小板进行下降，出血严重，目前有主张反复多次少量输入新鲜全血、新鲜血浆，即每日200～400ml，可全血与血浆交替使用;在纤溶亢进期，除输入新鲜全血、新鲜血浆外，尚可选用冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原：血小板数减少严重者，可输浓缩血小板。在消耗性低凝期血液替代疗法与肝素合用可提高疗效。

　　抗纤溶药物DIC早期不宜用。适用于以继发纤溶状态为主时，亦可与肝素及血液替代疗法同用。常用6-氨基己酸4～6g，每日3次，静脉滴注;止血芳酸每日0.2～0.4，静脉滴注;抑肽酶每日8万u，静脉滴注。

　　其它药物

　　皮质激素不利于DIC治疗，故一般不宜使用;但原发病需用或已长期使用者，不能突然停，可在用肝素的情况下继续用。

　　维生素K、止血敏、安络血

　　可酌情试用，但一般只宜口服或静脉给药。

　　1.2.中医治疗

　　1.2.1.气血两燔主证：多见于感染、败血症所致急性DIC。起病急骤，壮热，口渴喜冷饮，面红目赤，小便短赤，大便秘结，或神昏谵语，肌肤瘀斑瘀点，舌红绛或有瘀斑，苔黄干或起芒刺，脉洪数。

　　治法：清热解毒，凉血化瘀。

　　例方：清瘟败毒饮合血府逐瘀汤。

　　常用药：水牛角、生地、丹参、赤芍、黄连、黄芩、大黄、桃仁、生石膏、红花、紫草、知母、连翘、玄参、川芎、柴胡。

　　应急措施：

　　清开灵注射液30～40ml，加5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日1～2次。

　　1.2.2.血热妄行主证：出血量多而广泛，质粘稠，瘀斑色紫红或鲜红，午后或夜间发热，面赤，口渴不欲多饮，舌红绛少苔，脉细数。

　　治法：清热凉血，化瘀止血。

　　例方：星角地黄汤合十灰散。

　　常用药：水牛角、生地、丹皮、赤芍、丹参、制大黄、侧柏炭、栀子炭、茜根、紫草、棕榈炭、白茅根、蒲黄炭。

　　应急措施：

　　紫地合剂50ml口服，每日3次;或紫地宁血散1～2支，口服，每日3次。

　　清开灵注射液40ml加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　1.2.3.血虚瘀停主证：DIC较大量出血或素有贫血者，症见面色苍白或萎黄，头晕眼花，心悸气短，出血稀薄不稠，唇甲淡白，舌淡，脉细弱数。

　　治法：养血化瘀。

　　例方：归脾汤合胶艾四物汤。

　　常用药：黄芪、党参、当归、川芎、白芍、阿胶、艾叶、生地、丹参、鸡血藤、赤芍、大枣、黄精。

　　应急措施：

　　复方丹参注射液20～30ml加入5%葡萄糖生理盐水中静脉滴注，每日2～3次。

　　川芎嗪注射液20～30ml加入5%葡萄糖生理盐水中静脉滴注，每日1～2次。

　　气血注射液(黄芪、当归、人参)20ml加入10%葡萄糖液中静脉滴注。

　　1.2.4.气虚血瘀主证：多见于久病不愈伴见DIC，症见神疲气怯，双目无神，语声低微，自汗懒言，肌肤紫斑，出血色淡红，舌淡胖或紫暗，脉虚弱。

　　治法：益气化瘀。

　　例方：补中益气汤合补阳还五汤。

　　常用药：党参、黄芪、当归、白术、升麻、柴胡、桃仁、川芎、丹参、益母草、三七、炒蒲黄、棕榈炭、五爪龙。

　　应急措施：

　　参麦注射液40ml，加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。

　　丽参注射液20～40ml加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　1.2.5.瘀阻厥脱主证：见于DIC并休克危候。症见面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷青紫，皮肤紫斑色青紫，出血不止，或神昏谵语，舌淡紫，脉微欲绝，血压下降。

　　治法：化瘀固脱。

　　例方：独参汤或参附龙牡汤合当归补血汤。

　　常用药：红参、熟附子、生龙骨、生牡蛎、炙黄芪、当归、三七、桂枝、干姜、炙甘草。

　　应急措施：

　　丽参注射液60～80ml，加入5%葡萄糖生理盐水中静脉滴注，适用于阳亡气脱者。

　　参附注射液60～80ml，加入5%葡萄糖生理盐水中静脉滴注，适用于阳亡气脱者。

　　参麦注射液或生脉注射液40～60ml，加入5%葡萄糖生理盐水250ml中静脉滴注，适用于气阴亡脱者。

　　以上药物宜连续使用，直至症状改善，血压回稳。

　　1.2.6.阴虚血瘀主证：多见于急性DIC后期，病势稍缓，出血鲜红，紫斑时发，低热或午后潮热，五心烦热，颧红盗汗，舌红或暗红，少苔，脉细数。

　　治法：滋阴清热，化瘀止血。

　　例方：茜根散合二至丸。

　　常用药：茜根、生地、玄参、阿胶、女贞子、旱莲草、丹参、丹皮、侧柏叶、赤芍、知母、麦冬、白薇、地榆、牛膝。

　　应急措施：

　　生脉注射液20--40ml加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　1.3.临床治疗思维

　　1.3.1.DIC的救治，应注意因时因人因病制宜。DIC的病理生理有高凝、低凝及纤溶亢进三个阶段，临床上三个阶段并无严格界限，且不同原发病所致DIC由于具体病理基础的不同，上述三种状态的偏重亦各有不同，故抗凝、血液替代、抗纤溶疗法应结合临床表现、实验室检查的动态变化，根据具体情况准确灵活地使用，特别是肝素使用与否及其剂量，更应因人而异。

　　1.3.2.一旦高度怀疑DIC时，应及早开始治疗，在诊断尚未完全明确时，可考虑先予潘生丁及低分子右旋糖酐，待确诊后，才能使用肝素等。

　　1.3.3.必须强调积极治疗原发病，以尽力消除DIC的病因，特别是感染及病理产科所致的DIC，若感染控制或产科疾病消除，其DIC亦能随之中止。另外，补充血容量、维持血压、纠正酸中毒、解除微血管痉挛等，在防治DIC时应高度重视。

　　1.3.4.DIC属祖国医学之温病气血两燔或内科瘀证、血证、厥脱范畴，其主要病机是瘀阻脉络，气血运行障碍，治疗以活血化瘀止血为主，结合辨证，配以清热解毒、凉血、养血、益气、固脱、滋阴等法，灵活施治。又因血证“气盛火旺者十居八九”，故清热凉血泻火理气之法尤为常用。中药复方丹参注射液不论DIC的早中晚期，甚至高度怀疑DIC者，均可尽早使用，可提高疗效。急性、亚急性DIC病势凶险，应及时采用中西医结合疗法，方能取得较好效果，降低死亡率。

　　2.临床参考：

　　2.1.黄星垣等主编的《中医内科急重症手册》提出：急性弥漫性血管内凝血属中医的瘀血证，I临证论治，必须掌握三要点：，澄源为先：瘀血证的_发病不外血热和血瘀两端，若系血热妄行，当先凉血安营;若系血瘀，则当活血化瘀。第二，治血当治气：因气为血帅，故治血当治气。气滞者行气化滞;气虚者补气摄血。第三，治血当治火：凡血证多起于火，实火当泄，火去则营自安;虚火宜滋阴，火降则血自止。并介绍了治DIC的验方：泻热止血方：大黄、黄连、黄芩、茜根、丹皮、侧柏叶、大小蓟。

　　每日1～2剂，煎服。适用于热盛瘀血出血。建血方：生地、白芍、丹皮、续断、杜仲、甘草、水牛角、栀子炭、侧柏炭、当归。每日1剂，适用于血虚出血。补气止血方：黄芪、红参、丹皮、赤芍、防风、红枣、乌梅、甘草。适用于气虚血瘀出血。养血方：丹皮、地骨皮、大生地、女贞子、白茅根、旱莲草、阿胶。适用于阴虚火旺出血。

　　2.2.沈迪等主编的《临床血液学》提出：用复方丹参注射液10～30ml，置于100～200ml葡萄糖液内静滴，每日2～3次，持续2～3天，单独使用或与肝素等合用，对急性DIC有良好效果。并认为丹参治疗有如下优点：，疗效可靠;第二，出血危险性小，无需严格血液学监护，无明显不良反应;第三。适用于各种病因引起的处于不同临床阶段的DIC，无明显禁忌症。