血液病并发急性感染(中医)的治疗

　　1.血液病并发急性感染的治疗概要：

　　血液病并发急性感染积极治疗原发病，再障或骨髓增生异常综合症病人使用雄激素，可用康力龙等。及时、合理选用抗生素。退热宜用中药或物理降温，西药优选扑热息痛。病情危重，应予中西医结合积极救治。

　　2.血液病并发急性感染的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.西医治疗

　　2.1.1.治疗原则

　　积极治疗原发病，消除病因;及时、合理选用抗生素;加强支持疗法。

　　2.1.2.治疗措施

　　2.1.2.1.治疗原发病

　　如再障或骨髓增生异常综合症病人使用雄激素，可用康力龙4mg，每日3次，口服，以刺激骨髓造血;白细胞或粒细胞减少症使用升白细胞药物，如碳酸锂0.25，每日3次，维生素B410～20mg，每日3次，口服，白细胞计数少于1.0×10^9/L或骨髓增生低下持续时间较长，或感染严重者可酌情使用粒细胞——巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)或粒细胞集落刺激因子(G—CSF)100～300μg，每日1次，皮下注射，连续3天以上或直至白细胞数回升至4.0×10^9/L以上;还可注射白细胞介素-3(IL-3)。

　　2.1.2.2.消除病因

　　如口服环丙沙星0.25～0.5g。每日2次，维生素Bco2片，每日3次，以防治肠道菌群失调症等。

　　2.1.2.3.及时、合理选用抗生素

　　较好结合细菌培养药敏试验来选用。但一旦有感染迹象，即宜及时使用抗生素，不能消极等待药敏结果。

　　2.1.2.3.1.革兰氏阴性菌感染可选用悉复欢(环丙沙星，或用氧氟沙星)0.2～0.4g+氨苄青霉素(或羟氨苄青霉素)6g;或丁胺卡那霉素0.4g+先锋霉素VI4g+环丙沙星0.2～0.4g，分二次静脉滴注;必要时可选用复达欣(尤其是绿脓杆菌感染)每日2～4g，分二次静脉滴注;菌必灭每日3g，静脉滴注;菌必治每日2～3g，静脉注射;先锋必2g，静脉滴注，每日2次。每种方案选用3～5天以上，如无效可更换方案。

　　2.1.2.3.2.革兰氏阳性菌感染

　　优选青霉素，用量宜大于每日480万u;对耐药菌，可选用新青霉素，如舒氨西林(羟氨苄青霉素+棒酸)，每日4.5g，静脉滴注，或克菌胶囊(羟氨苄青霉素+氯青霉素)0.375g，口服，每日3次。青霉素过敏者，可口服利君沙0.2g，每日3次。还可酌情选用环丙沙星或氧氟沙星0.2g，每日2次;林可霉素0.6g，每日2次;培福新每日0.4g等静脉滴注。另外，氧哌嗪青霉素对革兰氏阴性及阳性菌均有较强杀菌力，可每日用8～16g，分3～4次静脉滴注;泰能注射液对革兰氏阴性、阳性菌及厌氧菌均有强大杀伤力，每日2～3g，分二次静脉滴注，亦可酌情选用。

　　2.1.2.3.3.厌氧菌感染

　　优选灭滴灵注射液0.5g，每日2次，静脉滴注;还可用林可霉素每日1.2～1.8g，分2～3次，静脉注射或静脉滴注。

　　2.1.2.3.4.结核菌感染

　　优选雷米封0.3g+乙胺丁醇0.75g+利福平0.45g，每日1次，口服。

　　2.1.2.3.5.真菌感染

　　优选用二性霉素B，从每日1mg起，逐渐增至较大剂量每日20～25mg，静脉滴注;或大蒜素每日40～lOOml，加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注;氟康唑0.1g，每日2次，含服，或大扶康0.2g，静脉滴注，每日1次;5一氟胞嘧啶每日6～12g，分4～6次，口服，或3～6g，静脉滴注。

　　2.1.2.3.6.病毒感染

　　可选用中药制剂，如抗病毒口服液、清开灵口服液或注射液、双黄连粉针剂、板蓝根冲剂等。

　　2.1.2.3.7.衣原体感染

　　优选四环素0.5g，每日4次，口服;或用利君沙0.2g，每日3次。

　　2.1.2.3.8.支原体感染可用利君沙0.2g，每日3次，口服;或四环素0.25g，每日3～4次，口服。

　　2.1.2.3.9.原虫感染

　　疟原虫可用氯喹0.25g，每日2次，连服3天。阿米巴原虫可用灭滴灵0.6g，每日3次，口服，或0.5g，每日2次，静脉滴注，连用7天。肺孢子虫病优选戊烷脒，每日每公斤体重4mg，肌肉注射，连用14天。

　　一般来说，血液病并发感染病人因免疫力低下，抑菌类抗生素疗效不佳，必须选用具有强力杀菌作用的抗生素。

　　2.1.2.4.支持疗法

　　如输少量新鲜全血或血浆，隔日200ml;静脉用丙种球蛋白每日2.5g;白细胞少于1.0×10^9/L时，可考虑输浓缩粒细胞，至少每次输1.0～3.0×10^10粒细胞，每日1次，可连用5～7天或感染控制为止。

　　2.1.2.5.感染性休克者积极救治。

　　2.1.2.6.皮质激素有争议，一般不用。

　　2.2.中医治疗

　　2.2.1.邪犯肺卫主证：原有血液病者，见恶寒发热，周身骨痛，咳嗽痰白或黄，胸闷或痛，口渴。

　　舌尖边红，苔薄白或黄，脉浮数。

　　治法：辛凉解表，清肺化痰为主。

　　例方：银翘散。

　　常用药：银花、连翘、竹叶、薄荷、侧柏叶、前胡、黄芩、桑白皮、北杏、浙贝、太子参、僵蚕。

　　应急措施：

　　强力银翘片3片，每日3次，口服;抗病毒口服液2支，每日3次，口服;柴胡注射液4ml，肌肉注射。

　　2.2.2.痰热壅肺主证：多有血液病史，突见高热，或寒战，口渴，咳喘胸痛，咯痰黄稠或带血丝，小便黄，或大便秘结，疲乏，舌红或淡红，苔黄或腻，脉滑数或大。

　　治法：清热解毒，宣肺化痰为主。

　　例方：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。

　　常用药：炙麻黄、北杏、生石膏、桃仁、苡仁、苇茎、太子参、蛇舌草、鱼腥草、前胡、瓜蒌皮、僵蚕、虎杖、甘草。

　　应急措施：

　　清开灵注射液30～40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注;双黄连粉针剂2～3g加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　2.2.3.邪犯少阳主证：原有血液病史，见寒热往来，心烦口渴，胸脘痞闷或灼热感，身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗稍减，纳差口苦，苔黄白腻，脉弦数。

　　治法：和解少阳，兼除湿热。

　　例方：蒿芩清胆汤或小柴胡汤。

　　常用药：柴胡、黄芩、党参、法夏、陈皮、枳壳、青蒿、竹茹、茯苓、草果、甘草、滑石、鸡血藤、红枣。

　　应急措施：

　　小柴胡冲剂10g，每日3次，口服;柴胡注射液4ml，肌肉注射。

　　2.2.4.邪漫三焦主证：原有血液病史，见身热不扬，肢酸倦怠，胸闷腹胀，咽痛或溃烂，纳呆便糖。小便短赤，口渴自汗，舌苔厚腻或黄，脉虚数。

　　治法：清热利湿，益气生津。

　　例方：甘露消毒丹或东垣清暑益气汤。

　　常用药：藿香、射干、黄今、连翘、通草、浙贝、薄荷、滑石、绵茵陈、白蔻仁、蛇舌草、党参、黄芪、神曲、麦冬、葛根、升麻、茜根。

　　应急措施：

　　清开灵注射液30～40ml加10%葡萄糖液静脉滴注。

　　2.2.5.气血两燔主证：原有或无血液病史，突发高热，寒战，头痛，汗出，口渴，乏力，口咽溃烂或衄血，舌红苔黄燥，脉数大。甚者可邪陷心包而昏迷。

　　治法：气血两清。

　　例方：清瘟败毒饮。

　　常用药：水牛角、生地、丹皮、赤芍、栀子、连翘、黄芩、玄参、茜根、桔梗、僵蚕、生石膏、淮山、甘草。

　　应急措施：

　　清开灵注射液30～40ml或醒脑静注射液20mll加5%葡萄糖液静脉滴注。

　　2.2.6.阳气欲脱主证：血液病并发感染高热病人，突然病势急转，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，神疲气短，或烦躁不安，脉微细欲绝。

　　治法：益气回阳固脱。

　　例方：参附龙牡汤。

　　常用药：吉林参、熟附子、生龙骨、生牡蛎、白芍、炙甘草、炙黄芪。

　　应急措施：

　　丽参注射液40～60ml加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。

　　参麦注射液40～60ml加生理盐水静脉滴注。

　　2.2.7.余毒伤正主证：壮热已退，午后及夜间低热，口咽溃烂，面色苍白或潮红，头晕气短，疲倦乏力，纳呆便溏，舌淡红而嫩苔少，脉细数。

　　治法：益气养阴，兼清余毒。

　　例方：生脉散。

　　常用方：西洋参、党参、麦冬、五味子、羚角骨、黄芪、玄参、白薇、青蒿、鳖甲、地骨皮、神曲、麦芽、淮山、鸡血藤、丹参、紫河车、黄精等。

　　应急措施：

　　生脉注射液20～40ml加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。

　　喉风散、珍珠末交替外掺口咽等患处。

　　2.3.临床治疗思维

　　2.3.1.血液病并发感染的治疗中及时、合理选用抗生素最为重要，目前主张二联或三联抗生素联用，且以静脉或口服，连续或间隔8～12小时给药即每日2～3次为主，以维持足够的血药浓度。一般不采用肌肉注射，因严重血液病患者常伴血小板减少和凝血缺陷，肌注局部易发生血肿，且影响药物吸收。另外，败血症者必须在热退后继续再用抗生素4周，以彻底根除感染病灶。

　　2.3.2.退热宜用中药或物理降温;西药优选扑热息痛，每次0.25～0.5g，口服;还可用皮质激素如地塞米松5～10mg，静脉注射或静脉滴注，或消炎痛25mg口服。禁用水杨酸类或氨基比林等解热镇痛药，以免加重骨髓抑制或诱发出血。中药可用“三宝”。

　　2.3.3.必须强调，隔离保护和细致的护理对防治血液病并发感染，降低死亡率非常关键。当患者白细胞少于1.0×10^9/L但多于0.5×10^9/L时，应转致监护室隔离保护;白细胞少于0.5×10^9/L时应转层流室隔离治疗。护理方面重点注意五官、肛门、泌尿生殖道、皮肤清洁卫生，防治褥疮。必要时口服环丙沙星0.5，每日2次，作预防感染治疗。

　　2.3.4.血液病并发感染属祖国医学急劳、或虚劳复感外邪及温病、伤寒等范围。其主要病机是正邪交争。相争的结果可见邪在肺卫，痰热壅肺，邪犯少阳。邪漫三焦，气血两燔，或阳气欲脱，余毒伤正等。属本虚标实之证，病情常呈寒热虚实错杂，攻补两难，惟治宜扶正祛邪，截断病情之发展。病程中因正气虚衰，易见正不胜邪而病情急转，出现阳气欲脱，甚则有阴阳离决之虞。正虚与邪实可变化于顷刻之间，临床务必密切观察病情动态，把握病机，随证施治，做到扶正不忘邪实，使邪去则正自安;祛邪不忘正虚，宜中病即止，不可过分克伐，免犯虚虚实实之戒。因病情危重，应予中西医结合积极救治。

　　3.临床参考：

　　3.1.岳美中氏提出：血液病发热首当判明是外感抑或内伤。外感发热，手背发热，越扪越热，脉右大于左;内伤发热，手心发热，越扪越热，而手背不热，脉右小于左，或兼口成。其治疗，外感发热因势利导，透达治之;阴虚内热，用大补阴丸(龟板、熟地各30g、知母、黄柏各10g)加生地、山药各30g，鳖甲60g，地骨皮、丹皮各15g。

　　若证见寒热休作，盗汗，肝脾肿大，舌淡有齿痕，苔薄白，脉数疾，其病在肝，多为本虚标实，法当疏肝清肝，补气扶正，佐以化瘀。用柴胡、青蒿、鳖甲为主，辅以黄芪、地骨皮、桑白皮，其中鳖甲(先煎)、黄芪均用30g。

　　3.2.赵锡武氏提出：血液病发热，饮食不得人口，脉浮疾而无根，为内忧外患，多属邪实正虚，治疗应扶正为主，祛邪为辅，攻补兼施，投星角地黄汤(真星角3g或广角9g研极细末冲服，生地60～120g，丹皮15～30g，知母15g，白芍30g)加黄芪60g，甘草15～18g;尚证见发热汗出、不恶寒、气短、耳呜、左关右寸脉滑数有力，两尺弱，为病根在肾，兼有气虚，且上焦有热，仍系邪盛正虚。甘温除热殊不相宜，须标本兼顾。用当归六黄汤合黄芪鳖甲散化裁(黄芪、党参、鳖甲各30g，当归、柴胡、青蒿、女贞子、生地、熟地各12g，黄芩、黄连、黄柏各6g)，以养阴清热，固表止汗，稍兼清透，每多获效。亦可按《金匮》阴阳毒治疗，选用升麻鳖甲汤。