肝、脾损伤(中医)的治疗

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　　1.治疗概要：肝、脾损伤治疗原则及时诊断、早期手术。谨慎地采用非手术治疗。应用抗生素、止血药和控制饮食等。肝损伤的手术治疗、脾损伤的手术治疗、围手术期的治疗等手术治疗。术后并发症的处理。也可通过中医治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.西医治疗

　　2.1.1.治疗原则及时诊断、早期手术。

　　2.1.2.治疗措施

　　2.1.2.1.一般治疗：对少数症状不明显的小的刺伤或小的包膜下血肿或无大量出血表现者，可在密切观察下，谨慎地采用非手术治疗，有可能获得治愈。治疗方法包括卧床休息，止痛，应用抗生素、止血药和控制饮食等。但如在此时期内发现腹膜内继续出血或病情恶化，应立即手术探查。

　　2.1.2.2.手术治疗

　　肝损伤的手术治疗

　　A.单纯缝合法：适用于整齐的戳伤或浅表的裂伤，效果满意。必须注意，在缝合创口时，缝针应穿过创口底部，切勿在深部遗留死腔，以免继发血肿感染，而导致继发性大出血。

　　B.清创切除术：对不整齐的肝裂伤，或创面大而深，且有较大血管及胆管破裂时，须清除外伤所致失去生机或脱落的肝组织碎块及部分叶、段，用丝线直接在肝创面上对破裂的血管或胆管做“8”字型缝合结扎。检查无出血或胆汁外渗后，用大网膜覆盖肝创面，并固定数针，放置双套管引流。

　　C.填塞止血法：此法容易造成肝组织压迫性坏死、感染、胆瘘，甚至继发出血和脓毒血症等严重并发症，故应尽量少采用。但对肝损伤严重，出血多，伤员情况差，不能耐受复杂手术;或出血部位难以显露，用其他方法不能控制出血;或情况紧急不允许作其他更复杂的手术;或血源和技术条件不足时，仍可采用此法，以挽救伤者生命。

　　D.肝动脉结扎止血法：对复杂的肝裂伤、肝贯通伤、肝中央破裂、大的肝包膜下血肿，经清创切除及创面缝合结扎血管后，出血仍不能控制或填塞纱布后仍有活动性肝动脉支出血时，可结扎肝总动脉或肝固有动脉，或肝左或肝右动脉，以达止血目的。

　　E.切开引流法：对较大的肝包膜下血肿，特别是已继发感染者，可切开肝包膜，吸净淤积血液，予以引流。对肝组织损坏严重的火器贯通伤，特别是带有异物、明显污染或内腔大且不规则者，应将创口敞开，清除异物，直接缝合结扎出血处，并放置弓l流。切不可将创口缝合，以免引起严重后果。

　　F.肝切除术：是一种有效而彻底的止血方法。但此法操作复杂，出血多，创伤大，特别是在创伤严重和低血容量的情况下施行肝切除术，手术死亡率可高达50%以上。因此，应严格掌握肝切除的指征。如有下述情况时，可考虑行肝切除术：大块肝组织已断离或破裂，或虽未离断但已失去生机;肝内较大的血管断裂.使局部肝组织失去血液供应;大块粉碎性肝组织损伤，无法修补或修补后不能控制出血时;深部肝裂伤或贯通伤合并肝内大血管损伤，出血无法控制时。

　　脾损伤的手术治疗：目前，已改变了脾破裂只有行全脾切除治疗的观点。

　　但全脾切除仍是主要的、常用的手术方法，主要适应于：

　　A.脾破裂严重或脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。

　　B.合并严重联合伤，如胸腹联合伤.或腹内外多脏器合并伤，或脑外伤，或严重出血、休克等威胁生命，必须迅速结束手术者。

　　C.合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染。

　　D.病理性脾脏破裂或老年病人。

　　保留脾脏的手术包括脾脏修补缝合、部分脾切除及脾脏移植等。主要适应于：

　　A.脾蒂大血管未损伤，脾脏无广泛的碎裂性损伤，脾脏或有相当部分的脾块保持完整，且血运良好，可以保留。

　　B.脾脏本身无病理改变。

　　C.没有严重的腹腔内、外多脏器损伤，没有明确的腹腔污染。D.周身情况良好，生命体征稳定，尤其是婴幼儿和青壮年。

　　围手术期的治疗

　　补充血容肝、脾破裂的诊断一经确立，或有高度怀疑时，通常即有剖腹手术的指征，同时应积极进行输液、输血，对于处于休克状态的病人更应快速输注，矫正休克。输液的原则是“先盐后糖”，可采用多通道快速静脉滴注生理盐水、中分子右旋糖酐，或复方氯化钠注射液，5%葡萄糖氯化钠注射液及5%～10%葡萄糖注射液，同时根据失血量的多少输注同型全血。必要时可行锁骨下静脉穿刺快速补充血容量。

　　术后并发症的处理

　　A.感染是最常见的并发症，包括伤口感染、膈下感染、腹膜炎和肝脓肿等。感染的防治方法包括手术时彻底清除失去生机的肝、脾组织和血液、血块、胆汁，妥善处理创面的出血点和胆漏，避免挫伤胰尾，术后有效地引流，必要时做胆总管T管引流，术后合理应用抗生素及加强全身支持疗法等。

　　B.出血肝损伤术后继发出血多由感染引起，也可发生在拔除纱布条时。防治的方法除应用抗生素外，正确处理创面，保持引流通畅，常可避免继发性出血。一旦发生，应立即再次手术止血，脾切除术后腹腔内大出血一般都在术后24～48小时内发生。最常见的原因是膈面的严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。短时间内自膈下引流管流出大量血液并出现低血压甚至失血性休克，应迅速进行再次手术剖腹探查止血。

　　C.胆瘘是肝损伤术后较常见的并发症，主要原因是肝创面上遗漏较大的胆管分支未予结扎，或清创不彻底，失活的肝组织液化，感染导致肝创面上较大胆管支溃破，胆汁外溢。胆汁流出量少时，经非手术治疗往往可以治愈。如流出量多，可引起胆汁性腹膜炎、局限性脓肿或胆瘘等，须采取手术治疗。

　　2.2.中医治疗

　　2.2.1.肝郁血瘀

　　主证：左胁或右胁部胀痛，或皮肤有瘀斑瘀点，呼吸时疼痛加重，有时可触及胁下包块，压痛，舌暗红苔黄，脉弦。

　　治法：疏肝理气，活血化瘀。

　　例方：膈下逐瘀汤。

　　常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、川楝子、延胡索、柴胡、三七末。

　　应急措施：双柏油膏外敷胁部，或双柏散水蜜调敷胁部，每日2次。三七末3g冲服，每日3次。

　　2.2.2.肠腑瘀热

　　主证：腹胀，全腹疼痛，拒按，腹皮挛急，高热口渴，大便秘结，小便短赤，舌质红、苔黄，脉洪数。

　　治法：通里攻下，荡涤瘀热。

　　例方：大承气汤。

　　常用药：大黄、芒硝、枳壳、厚朴。

　　应急措施：双黄连粉针3g加人生理盐水中静脉滴注。通腑泻热灌肠合剂或大黄灌肠液保留灌肠，每次200ml，每日2次。

　　2.2.3.气随血脱

　　主证：面色苍白，四肢厥冷，出冷汗，神志淡漠，心慌气促，腹部移动性浊音，血压下降，脉搏细速，舌淡苔白。

　　治法：益气固脱，养血止血。

　　例方：独参汤，参附汤合八珍汤。

　　常用药：人参、附子、黄芪、党参、当归、阿胶、仙鹤草。

　　应急措施：丽参注射液20ml加入0.9%生理盐水中，静脉滴注。参附注射液60ml加入10%葡萄糖溶液中，静脉滴注。

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