膀胱损伤的治疗

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　　膀胱损伤的治疗概要：

　　膀胱损伤会出现不同程度的休克症状。膀胱挫伤患者仅需短期置管引流并使用抗生素预防感染。对于大多数膀胱破裂患者均需采用手术疗法。积极防治休克并紧急外科手术修复。晚期治疗主要是处理膀胱瘘。

　　膀胱损伤的详细治疗：

　　　　治疗

　　1.全身治疗：膀胱破裂合并骨盆骨折或多发脏器损伤或外渗尿液引起严重腹膜炎时，会出现不同程度的休克症状，应及时输血、输液补充血容量，并应用镇静止痛药物，同时，应及早应用抗生素预防感染。

　　2.非手术疗法：膀胱挫伤患者仅需短期置管引流并使用抗生素预防感染，损伤处一般数天可自愈。腹膜外型膀胱破裂口较小时，膀胱造影显示仅有少量尿外渗，患者症状较轻。损伤在12小时以内且无尿路感染者，可用大口径导尿管持续导尿10—12天。保持尿管通畅，同时，使用抗生素预防感染，破裂口一般亦可自行愈合。

　　3.手术疗法：对于大多数膀胱破裂患者均需采用手术疗法。

　　3.1.腹膜内型膀胱破裂的手术治疗：取下腹部正中切口，进入腹腔后，首先探查有无其他脏器损伤，并予相应处理，彻底清除腹腔内外渗尿液及血块，缝合膀胱破裂口及腹膜。于腹膜外行膀胱高位造瘘，并于膀胱周围置管引流。膀胱壁病变引起的自发性破裂口一般很小，有时难以发现，可经导尿管注入生理盐水，增加膀胱内压，或同时注入亚甲蓝液，有助于显露破裂口，在切除破裂口周围因病变而质脆的组织后再行修补。

　　3.2.腹膜外型膀胱破裂的手术治疗：可做耻骨上切口，切开腹壁后将返折部腹膜推向后上方，尽量吸净耻骨后间隙积聚的血液及外渗尿液，于腹膜外探查并修补膀胱破裂口。破裂口很小或已粘连时可不予缝合，只需用大口径导尿管引流膀胱。对于膀胱开放性损伤或者合并粉碎性或已发生严重移位的骨盆骨折，应切开膀胱，探查膀胱内情况，彻底清除游离骨片或异物，切除破裂口伤缘组织，分别分层缝合切口及破裂口的黏膜及肌层。修补后行耻骨上膀胱造瘘，并在耻骨后间隙置管引流。对于形成盆腔血肿者，其处理应慎重，盲目切开只会加重出血并招致感染，若不慎进入血肿，则可用纱布填塞止血，必要时行选择性盆腔血管栓塞以达到止血目的。膀胱颈部的破裂口不易缝合，此时，可仅做耻骨上膀胱造瘘及耻骨后引流、导尿管弓I流，一般裂口可自行愈合。对于膀胱破裂严重、修补困难或估计修补后膀胱容量过小者，可用带蒂大网膜覆盖，以扩大膀胱容量或再生膀胱。

　　4.治疗关键：积极防治休克并紧急外科手术修复。

　　4.1.休克的处理

　　休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及镇静剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤其在伴有骨盆骨折时常有发生。

　　4.2.保守治疗

　　膀胱挫伤一般无须特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。

　　对腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法，后因并发症多，逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起，临床报道又日渐增多。一般认为，腹膜外膀胱破裂，无论男女，裂口大小，渗出多少，皆可如此处理。然而Kotkin等治疗的29例中，26%发生了并发症，包括膀胱延期愈合、尿外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症。失败的主要原因是，尿路感染未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。

　　鉴于此，有些医师提出，对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证，并注意以下事项：①诊断必须在12小时内做出;②无需要手术探查的其他并发伤;③无尿路感染的既往史：④裂口不大，且无明显出血者;⑤插入导尿管口径要够大，成人不应小于24F，并保持引流通畅，若开始24～48小时不能达此目的者，应改用手术探查;⑥密切观察病情，若有指征随时手术;⑦预防性应用广谱抗生素，特别是针对革兰氏阴性杆菌的药物。

　　4.3.紧急外科手术

　　开放性膀胱损伤，应迅速手术探查，不仅能够了解膀胱损伤情况，还可了解其他并发伤。对腹膜内膀胱破裂者，手术修补较为安全。已经明确有腹部并发伤的病人，手术探查同时处理膀胱乃顺理成章之举。手术处理原则包括充分清理膀胱周围和其他部位外渗的尿液，修补膀胱壁缺损，远离损伤部位行尿流改道。

　　除非因其他并发伤需特殊切口外，一般取耻骨上中线切口即可，必要d寸向上延长。切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，即见膀胱周围之血肿。先切开腹膜，探查有否腹腔脏器损伤，如果并发有腹内器官损伤时，适当处理后再探查膀胱。对腹腔内膀胱破裂者，以3—0或4一O肠线分两层或三层缝合膀胱裂口，吸净腹腔尿液，缝合腹膜。若为腹膜外膀胱破裂，切开膀胱前壁，在膀胱内探查裂口部位、大小和数目，并于其内进行修补，且莫在外行广泛分离寻找裂口。探查过程中，要密切注意双侧输尿管开口，尤其在火器伤者。如有疑问，可静脉注射0.4%靛胭脂5mL，5～8min可见其开口有蓝色尿液排出，说明输尿管未发生损伤;也可向有疑问的输尿管内插入输尿管导管，经管流出清亮尿液时，亦表明输尿管无损伤。缝合靠近膀胱颈裂口时要特别小心，以免伤及括约肌。不论何种膀咣破裂，术后均应行耻骨上膀胱造瘘，膀胱周围放置引流。

　　膀胱破裂伴有膜部尿道损伤的处理创伤所致膀胱与尿道同时破裂者并不少见，其发生率为1 0%～29%。①后尿道损伤伴有骨盆骨折的病人，经若干小时后，耻骨上仍摸不到膨胀的膀胱，病人亦无明显低血压，应考虑膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴随尿道损伤及多处损伤的病人，也应注意同时有膀胱破裂的存在。③下腹挤压伤后，尿道外口有血，或有血尿的病人，应积极安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道损伤者，若无明显脱水征，亦无肾病既往史，但BUN升高者应怀疑有腹膜内膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道损伤的患者.因腹内伤需手术探查时，应探查膀胱，特别是膀胱内。⑥一经确诊，单经尿道插管，或经耻骨上插管易招致严重并发症。手术时较好先将膀胱破裂处给予修补，至于后尿道破裂，选择相应的方法予以治疗。

　　膀胱的愈合能力极强，如果处理及时得当，很少发生并发症。伤后早期可能会有尿急、尿频，或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。由导管所致膀胱感染，以适当的抗生素治疗，效果也较满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成尿瘘。膀胱损伤的死亡率仍然较高，据报道为15.6%～22%，主要是由并发伤而致，与膀胱损伤相关者则因延误诊断和处理失当。

　　4.4.晚期治疗

　　晚期治疗主要是处理膀胱瘘，必须待患者一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相应防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并做高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后再关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱造瘘口，并引流膀胱前间隙。

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