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妊娠合并心脏病的治疗

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　　妊娠合并心脏病的防治：心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和继发感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态.并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要尽早定期进行产前检查。

　　1.妊娠期：

　　1.1.终止妊娠：凡有以下情况者，应设法终止妊娠。

　　1.1.1.心脏病较重，代偿功能在三级以上者。

　　1.1.2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者。

　　1.1.3.风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或发绀型先心病。

　　1.1.4.患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者。

　　1.1.5.严重的先天性心脏病及心肌炎，心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。

　　年龄在35岁以上、发生心脏病病程较长凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠已超过12周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极肪治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫取胎术。

　　1.2.继续妊娠：心脏病变较轻、心功能I～Ⅱ级、既往无心力衰竭史、亦无其他并发症者可以妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕产妇心力衰竭发生率和孕妇死亡率，较经过系统产前检查者高出10倍。

　　1.2.1.定期产前检查

　　能及早发现心力衰竭的早期征象。在妊娠20周以前，应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心力衰竭的机会增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在妊娠36～38周提前住院待产。

　　1.2.2.防治心力衰竭

　　1.2.2.1.避免过劳及情绪激动

　　保证充分休息，每日至少10 h睡眠。

　　1.2.2.2.高蛋白质、高维生素、低盐、低脂肪饮食

　　整个孕期体重增加不宜超过10kg，以免加重心脏负担。妊娠16周以后，每日食盐量不超过4～5 g。。

　　1.2.2.3.预防及治疗各种引起心力衰竭的诱因

　　预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常。孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性早搏或快速室性心率，必须用药物治疗。防治妊高征和其他合并症与并发症。

　　1.2.2.4.动态观察心脏功能

　　定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分钟心排血量、心排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展心功能的变化。

　　1.2.2.5.心力衰竭的预防预防心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。

　　1.2.2.5.1.定期产前检查，及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周以前，应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，产前检查应每周1次。发现早期心衰征象应住院治疗，紫绀型先天性心脏病孕妇应于预产期前3周住院待产。二尖瓣狭窄孕妇，即使未出现症状，亦应于预产期前2周住院待产。

　　1.2.2.5.2.应避免过劳及情绪激动，保证有充分的休息，每.日至少保证10小时睡眠。

　　1.2.2.5.3.高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。孕期应适当控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg，以免加重心脏负担。孕16周以后，每日食盐量不超过4.5g。

　　1.2.2.5.4.积极预防和尽早纠正各种损害心功能的因素，如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊高征等。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。

　　1.2.2.5.5.不主张预防性应用洋地黄。对有早期心衰表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛0. 25 mg，每日2次口服，2-3日后可根据临床效果改为每日1次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维持剂量，病情好转后停药。

　　1.2.2.5.6.急性左心衰竭的紧急处理原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。取半卧位或坐位;高流量(6-8L/min)面罩或加压供氧;给呋塞米40mg或依他尼酸50mg以25%葡萄糖液稀释后静注，可快速减少血容量(但血容量不足或主动脉狭窄者慎用);适当应用血管扩张剂，如硝酸甘油0. 3mg或硝酸异山梨醇5-10mg舌下含服，可降低肺毛细血管楔压或左房压，缓解症状;氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力;速效洋地黄制剂毛花甙丙0.4mg稀释后缓慢静注，以增强心肌收缩力和减慢心率;急性肺水肿时，可用吗啡3 ~5mg静脉注射(或5-10mg皮下注射)，可减少烦躁不安和呼吸困难.并能减少回心血量而起静脉泻血作用;地塞米松10~20mg静脉注射可降低外用血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。

　　2.分娩期：

　　2.1.选择适宜的分娩方式

　　近年来认为剖宫产时血流动力学的改变比阴道分娩小，心功能不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。对胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。由于手术及麻醉技术的提高，术中监护措施的完善及高效广谱抗生素的应用，剖宫产已比较安全，故应放宽剖宫产指征。以选择连续硬膜外阻滞麻醉为好，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位15°，上半身抬高30°。术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术。

　　2.2.阴道分娩及处理

　　心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

　　2.2.1.产程

　　安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静镇痛剂。密切注意观察血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并应用毛花苷丙0.4 mg加25%葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射，必要时4～6 h重复给药0.2 mg。产程开始后即应给予抗生素预防感染。

　　2.2.2.第二产程

　　要避免屏气加腹压，应行会阴后一斜侧切开术、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。

　　2.2.3.第三产程

　　胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。要防止产后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病出现发绀，加重心力衰竭。可静注或肌注缩宫素10～20 U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度不可过快。

　　3.产褥期：产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右。心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。

　　4.心脏手术的指征：一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，在手术前注意保胎及预防感染。

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